Slow Medicine: Et Intervju Med Victoria Sweet

Hvordan ville det se ut – en intim, intuitiv, dypt dyktig medisin, fokusert på kontinuerlig omsorg og observasjon av pasienten, minus datamaskiner? Det er ikke et spørsmål de fleste av oss kan tenke på i noen stor detalj i disse dager. I sin bok God's Hotel skriver Dr. Victoria Sweet om et uvanlig sykehus hvor hun fant utrolig innsikt i spørsmålet. Laguna Honda Hospital i San Francisco var, så vidt noen vet, det siste almuehuset, eller Hotel-Dieu, i dette landet – et sykehus for syke og fattige. Dr. Sweet tok stilling der, og forventet at det skulle være midlertidig, og ble deretter i mer enn tjue år på et sted hvor hun og andre leger kunne praktisere en annen type medisin. De hadde liten tilgang til toppmoderne medisinsk utstyr, men hele tiden i verden for å våke over pasienter med kompliserte og flere sykdommer og skader, og gradvis eliminere hindringene for deres helbredelse. Selve sykehuset, med sine åpne avdelinger, var en sterk innflytelse på hva slags medisin Victoria Sweet var i stand til å praktisere. I et nylig intervju begynte vi å snakke om det.

Mary Stein: I årevis, mens jeg kjørte forbi Laguna Honda Hospital flere ganger i uken, så jeg opp på den på bakketoppen og tok inn den brede silhuetten, de ferskenfargede veggene, tårnet og flistaket. Det var noe nådig og attraktivt med utseendet til den bygningen. Og da jeg leste i boken din at sykehusets tradisjonelle arkitektur hadde stor innvirkning på omsorgen for pasientene, ville jeg høre mer om det.

Victoria Sweet: Alle pasientene på det gamle sykehuset har flyttet inn på det nye stedet, og selv om jeg ikke praktiserer der som lege nå, snakker jeg med vennene mine som fortsatt er der. Jeg besøker mine gamle pasienter, så det er en følelse av hvordan ting er annerledes. Jeg hadde hypotesen i boken at arkitekturen til den gamle Laguna Honda var virkelig viktig for lokalsamfunnet, stedets serendipitet. Og nå har vi faktisk en sammenligning – ser på hvordan ting er der nå, med disse to vakre nye bygningene – hvordan fungerer det hele? Det har i grunnen bekreftet det jeg skrev om å se i boka. På det gamle stedet var alt veldig åpent – ​​åpne avdelinger, åpne ganger, åpne dører, åpne vinduer – på godt og vondt! Luft kom gjennom stedet. Hvis du ønsket å stenge luften, slo du ikke av klimaanlegget. Du lukket vinduet. Og en av tingene de spikret oss for var at vi ikke hadde klimaanlegg. Men det er San Francisco! Du trenger ikke klimaanlegg. Så alt var åpent på mange måter og innbydende på mange måter. Grunnen til at justisdepartementet fikk oss til å gjenoppbygge var i utgangspunktet de åpne avdelingene.

Mary: Hvordan er det på det nye stedet?

Victoria: Det nye stedet er det motsatte: det er stengt. Det er disse to store nye bygningene med åtte etasjer, forbundet med en tredje bygning. Hver pasient har sitt eget rom, i en slags suite, og hvert tredje rom har eget bad. Det er kameraer over alt og låser alle steder. Det er en pasient som er veldig kjær for meg at jeg fortsetter å besøke henne, og sist gang jeg besøkte henne tenkte jeg da jeg gikk til henne hvor mye plass det var mellom oss, mellom at jeg parkerte bilen og faktisk står ansikt til ansikt med henne. Jeg telte hvor mange låste dører jeg måtte gjennom for å komme til henne. Det var elleve! Det var inngangsdørene som du bare kunne gå gjennom. Så måtte jeg gå inn i heisen og ut i andre etasje – det er en annen dør. Så gikk jeg gjennom to eller tre korridordører – korridorene har alle dører – og så måtte jeg gå til en annen heis, en annen dør, gå ut en annen dør og så opp gjennom en annen korridor. Jeg telte dem: elleve dører. Det er en stor forpliktelse å gjøre.

Mary: Og på det gamle stedet?

Victoria: På det gamle stedet var det ikke mange dører og de var bokstavelig talt åpne. Så du parkerte bilen og så gikk du gjennom en åpen dør; dørene til avdelingene var åpne. Selve avdelingene var åpne, og selv om pasientene hadde personverngardiner, var det nesten ingen som lukket dem. Så det var kanskje én dør før du kom til pasienten. Det var en fri flyt av folk som gikk inn, folk som gikk ut. Og når du gikk inn på avdelingene, så du deg rundt; du hadde en følelse av fellesskapet i menigheten, bare visuelt.

Mary: Et fellesskap av pasienter? Det er interessant.

Victoria: Det var til og med et fellesskap av røykere! De samlet seg rundt gruppen av automater og dannet et visst fellesskap der de satt i rullestolene sine og snakket, sladret, delte.

Mary: Prøvde de å bygge det ut av det nye stedet?

Victoria: De gjorde det ulovlig å røyke hvor som helst på campus, selv om du er utenfor! Det er ikke dermed sagt at jeg anbefaler røyking.

Mary: Du nevnte stedets serendipitet. Hvordan forholdt arkitekturen seg til det?

Victoria: Det var en annen måte arkitekturen skapte eller tillot mening. For eksempel kan jeg gå ned de lange åpne korridorene og tenke på pasienten jeg er på vei for å se, og vi skulle bare møtes. De skulle et annet sted, og vi ville møtes på det åpne stedet.

Mary: I boken er det pasienten du kaller Paul Bennett som døde av forferdelige sår fra amputasjoner som ikke ville gro. Du ville kommet til slutten av hva du kunne finne på å gjøre for ham. Og du gikk ut til stranden og gikk der i bruset fra vinden og bølgene og ba om hjelp som du ikke visste hvordan du skulle finne. Og i samme øyeblikk som du var tilbake på Laguna Honda fikk du en telefon fra en annen lege som foreslo en lite brukt behandling som faktisk fungerte og reddet mannens liv.

Victoria: Det er det. Det skjedde hele tiden. Det virket tilfeldig i begynnelsen, og så begynte jeg å tenke at det var serendipitalt, at det var en mening med å møte noen til rett tid på rett sted. Det var ikke bare en ulykke, det var en meningsfull tilfeldighet.

Mary: Og arkitekturen støttet det, åpenheten til stedet.

Victoria: Det stemmer. Folk dannet grupper, og det oppmuntret deg til å bli med dem, eller tenke på å lage din egen gruppe. Det var liksom "det er det folk gjør rundt her. De har små grupper." Jeg husker en pasient, som ble brakt til Laguna Honda av mannen sin fordi hun var dement og han ikke kunne ta vare på henne lenger. Hun var rundt 90. Nå var en av de slående tingene med stedet at folk som kom inn med demens, og ble gradvis verre og verre, ville komme inn på Laguna Honda og de ville ikke gå nedoverbakke lenger. De ville bli omtrent det samme. Jeg la merke til det med pasienter med andre sykdommer også – Parkinsons sykdom eller til og med ALS, Lou Gehrigs sykdom. De ville bare slutte å gå nedoverbakke. Og denne pasienten var en av dem. Hun var på Laguna Honda i årevis! Mannen hennes tok bussen hver dag og kom med lunsj til henne, og de satt sammen ved et lite bord i den store åpne plassen med de store vinduene. Han var i midten av 90-årene, en tynn, sprek fyr, og hun var dement, men ikke mer dement enn da han hentet henne inn. Noen ganger satte jeg meg ned og snakket litt med dem. Dette pågikk i årevis.

Mary: Hele den sosiale atmosfæren høres ut som en del av behandlingen.

Victoria: Bare det at folk fritt kan komme og gå! Jeg gikk for å snakke med arkitektene om dette da de skulle tegne det nye sykehuset. Jeg prøvde å forklare dem at når du er akutt syk og blir kjørt til sykehus, vil du ikke ha åpen avdeling. Du er på sykehuset i et par dager, og selvfølgelig vil du ha ditt privatliv, et privat rom. Men hvis du er syk i uker, måneder, år, vil du ikke ha et privat rom med elleve dører mellom deg og alle andre. Arkitektene hadde vanskelig for å sette tankene rundt det, at det var noe lønnsomt med å være på en åpen avdeling og se verden gå forbi. Det er kanskje noen som besøker en pasient overfor deg og de ser deg og kommer bort og snakker med deg, bringer deg noe. Det hele er borte nå. Alle er i disse vakre små private rommene.

Mary: Du skrev i boken at når du først kom til Laguna Honda, var det en oversykepleier på hver avdeling, og så på alt som skjedde fra stasjonen hennes midt i avdelingen. Det er noe interessant med den typen årvåkenhet, som holder alle disse menneskene og deres aktiviteter og vaktmesterne i øyesyn hele tiden.

Victoria: Florence Nightingale er den som kom opp med sykehuset i Laguna Honda-stil. Da jeg skjønte det, gikk jeg tilbake og leste hennes notater om sykehus. Hun hadde jobbet som sykepleier under Krim-krigen da det var tusenvis av engelske døde – ikke av å ha blitt skutt, men av å ha fått dysenteri og tyfus på de forferdelige sykehusene med sine rom. Hun bestemte at problemet som forårsaket dødsfall var arkitekturen til sykehusene. Etter krigen dro hun rundt i Europa og så på sykehus, og hun kom opp med designet som var modell for sykehus i mer enn et århundre. Laguna Honda var et Nightingale-sykehus. Det var 30 senger på hver åpen avdeling, med oversykepleier. Hvorfor 30? Fordi, sa Nightingale, det er det meste en person kan se på en gang og holde styr på.

Mary: Du har foretatt en dyp studie av middelaldermedisin - den typen som Hildegard av Bingen praktiserte tilbake på 1100-tallet. Den typen medisin har et så åpent preg – med vekt på den naturlige verden, og pleier pasienten som en plante i en hage blant mange andre planter. Det ser ut til å være en forbindelse til Laguna Honda akkurat der.

Victoria: Det er en sammenheng. Fordi Hotel Dieu, som var Guds hotell i Paris på den tiden, var et veldig gammelt sykehus som fortsatt var der da Nightingale foretok sin omvisning på sykehus på 1850-tallet. De fleste sykehusene i Europa hadde disse store åpne avdelingene. Nightingale erkjente at noen mennesker trengte en privat plass, og derfor designet hun sykehuset sitt for å ha noen få private og semiprivate rom, og derfor hadde vi noen av dem på Laguna Honda. Men de fleste ville ikke ha et privat rom, selv når det var ledig. For ensom, ville de fortelle meg.

Mary: Hva skjedde med pasientene på den gamle Laguna Honda?

Victoria: Alle flyttet til det nye sykehuset for tre og et halvt år siden. Når jeg går tilbake nå, er det nye stedet vakkert og stille og velholdt, og det må du gi administrasjonen æren for. Men det føles så tomt. Før, på det gamle stedet, gikk du inn og det var åpent, folk røykte, noen så kona hans, og sykepleierne kom og gikk – og leger, slektninger og ambulanser. Det var livlig.

Mary: I boken siterer du ordtaket om at "hemmeligheten ved å ta vare på pasienten er å ta vare på pasienten." Det tok meg en stund å innse at denne omsorgen var mer enn en sympatisk følelsesmessig holdning. Du skriver om legen som faktisk gikk ut og kjøpte sko til sin pasient som var utskrivningsklar, men hadde ventet to måneder på at rekvisisjonen skulle gå gjennom. Og du beskriver andre omsorgshandlinger, som å glatte ut sengetøyet for å lette et sår, eller ta med små gaver.

Victoria: Måten vi snakker om pasientbehandling i samfunnet vårt på er nesten det motsatte av det som faktisk skjer. Det er nesten slik at jo mindre vi bryr oss på noen måte om pasienten, jo mer snakker folk om pasienten, "forbrukeren" av helsevesenet. Det som egentlig ble ment med det ordtaket var at omsorg betydde å gjøre de små tingene for dem; det er de små tingene som etablerer forholdet mellom deg og pasienten, ikke en abstrakt «kjærlighet til din neste». Det gjør noe faktisk og fysisk for denne naboen. fungerer: Og det virket som noe av det som gjorde det mulig var å se andre leger gjøre det på åpen avdeling. Så du kunne ikke si: "Å, leger gjør ikke det." De gjorde det, og du så dem gjøre det.

Victoria: Det stemmer. Jeg kom inn til medisin med mange «bokser». Som kvinne i min generasjon tok det lang tid før jeg ikke bekymret meg for å bli forvekslet med en sykepleier. Så jeg passet på å ha på meg den hvite kåpen! Jeg kom til det punktet, men til slutt, at det ikke gjorde noe lenger; Jeg følte meg trygg nok til å gå ut av den boksen. Jeg begynte å se hva noen av vennene mine legene gjorde. Jeg vil si: "Hvor skal du?" "Å, jeg henter inn denne kåpen til Mr. den og den. Du vet, mannen min bruker den ikke lenger." Eller: "Hvor skal du med Mr. Lanza?" Å, jeg tar ham med til operaen. Han er en slik musikkelsker, og det er den eneste tingen han ønsket å gjøre før han dør.» Jeg kunne bare ikke forestille meg at folk var sånn, men på Laguna Honda kunne jeg se at de var sånn, og det smittet av på meg!

Mary: En av døtrene mine er hjemmesykepleier. Hun er en god lytter, i stand til å trekke pasientene ut når de trenger å snakke, og hun tar seg tid til det. Hun sier at det på noen måter føles som om hun oppfyller den gamle rollen som en lege som foretar husbesøk.

Victoria: Jeg tror det var slike leger i gamle dager og noen sykepleiere også. Ikke alle, men. Det er et spørsmål om temperament.

Mary: Og hvordan påvirker denne typen "saktemedisin", det å bruke tid med pasientene dine, din evne til å finne ut hva som skjer med en pasient fysisk?

Victoria: Det er stort. Jeg kaller det forresten ikke helsevesen. Jeg går ikke med på rollen til legen som "helsepersonell." Jeg kunne ikke "gi" helsehjelp hvis jeg prøvde. Jeg vet ikke engang hva det betyr. Min rolle er å finne ut om noen er syke og deretter hvor syke de er. På en måte er det det viktigste en lege gjør – hvis en lege er veldig flink til å finne ut om du er syk eller ikke, er det faktisk det viktigste! For hvis du ikke er syk, trenger du ikke gjøre så mye. På den annen side hvis du er syk, hvor syk? Er du akutt syk? Hvor fremtredende er det? Hvor raske må vi være? På medisinstudiet lærer du hva du skal være oppmerksom på. Så når du sitter med en pasient, eller når du ser en person mer enn én gang, kan du fortsette å stille deg selv det spørsmålet, er han syk eller ikke? Hvor syk? Du har noen med feber og hoste og du er ikke sikker, fordi de kan ha lungebetennelse, eller er det bare forkjølelse? Hvis du er på akuttmottaket, gjør du alt umiddelbart - røntgen, CT, laboratorier. Hos Laguna Honda var disse vanskelige å ordne, men jeg hadde tid. Så jeg kunne se pasienten, og hvis jeg ikke var sikker på hvor syk, hvor akutt situasjonen var, kunne jeg gå tilbake og se dem igjen. Den slags gjentatte observasjoner er utrolig effektive; det sparer mye penger.

Mary: Høres ut som å ta et øyeblikksbilde sammenlignet med å kunne ta et bevegelig bilde over tid. Jeg ble slått av de kompliserte flere sykdommene og skadene som du behandlet på Laguna Honda med denne "sakte medisinen" – å se og justere det som var nødvendig fra dag til dag. Kanskje det ikke er "helsehjelp", men det høres absolutt ut som helbredelse.

Victoria: Det var en fantastisk læringsopplevelse. Jeg ante ikke når jeg gikk inn for første gang. Jeg dro dit fordi det så praktisk ut for det jeg ville gjøre, som var å ta en doktorgrad. Jeg ville praktisere medisin, men jeg ville ikke praktisere på heltid, og jeg ville ikke ha kontor, trengte ikke en stor lønnsslipp. Jeg ønsket å komme inn bare tre dager i uken og ha interessante pasienter. Så det var praktisk, og jeg tok jobben, og så tok det meg lang tid å gå, som: "Wow! Dette stedet er bemerkelsesverdig!" Oppsettet og menneskene – legene og sykepleierne, administrasjonen, sykepleiedirektøren – det var bare et fantastisk sted.

Mary: Det var rørende å lese om frøken Lester, sykepleiedirektøren der i mer enn førti år, som så hver eneste pasient hver dag, og gikk rundt på alle 38 avdelinger hver morgen.

Victoria: Hun visste at bare det å bli sett rundt på hver eneste ting hver dag gjorde en forskjell i måten pasientene ble tatt vare på. Det holdt alle på tå hev og så gjennom øynene hennes på hva de selv gjorde.

Mary: Det er vanskelig å forestille seg hvordan en slik observasjon ville fungere på det nye sykehuset med private rom.

Victoria: På det nye sykehuset er det vanskeligere. Sykepleierne har ansvar for minutt for minutt omsorg for pasientene, og på det gamle sykehuset, på de åpne avdelingene, kunne de bare løfte blikket og ringe etter hjelp hvis de trengte det. Nå kan ingen høre dem, dørene er lukket. I tillegg, når det gjelder kommunikasjon, har datamaskinen erstattet alle andre ting, så alt er på en datamaskin og sykepleiere og terapeuter og leger bruker mye, mye!, av tiden sin foran disse skjermene.

Mary: Og det er ikke tid til pasienten?

Victoria: Akkurat.

Mary: Nylig leste jeg en artikkel om det som kalles legehjelpere, som er der i rommet med legen og pasienten og tar seg av å fylle ut skjemaene på datamaskinen, slik at legen kan bruke mer tid med pasienten.

Victoria: På en måte er det en god idé. Men hva gjør det med ditt forhold til pasienten? Når du går inn med noen andre, er det en annen person der hele tiden, og hvis noen virkelig kommer til å betro seg til deg, kan de trenge mer privatliv.

Mary: Artikkelen sa at de sjekket tiden involvert med og uten hjelperen, og det viste seg at med en legehjelper kunne legen faktisk bruke litt mindre tid med pasienten – å spare penger! Noe som hørtes ut som det viktigste, som det så ofte er. Jeg vet at du har noen ideer om en økomedisinsk enhet der du kan praktisere "saktemedisin" av den typen du praktiserte ved Laguna Honda – med ideen om å vise at det ville gi bedre resultater for pasienten og også spare penger.

Victoria: Det er gjemt i bakhodet mitt foreløpig fordi boken har fått enormt mye oppmerksomhet. Jeg har til og med fått et Guggenheim-stipend! Og det har vært en lærerik opplevelse, de siste to årene siden boken kom ut. Det har vært fascinerende fordi hver gang jeg holder et foredrag lærer jeg også av publikum hva som skjer på sykehuset eller universitetet eller gruppen deres. Jeg har økomedisinprosjektet gjemt bort som noe jeg vil gjøre, men jeg venter på at ting skal ordne seg. Det er noen veldig interessante ting som skjer i disse dager. For eksempel, en måte leger har funnet ut hvordan de kan få tilbake tiden med pasienter, er ved å gjøre praksisene deres til en retainer eller direkte pasientbehandling eller concierge-praksis. Folk betaler noe per måned - avhengig av antall pasienter i praksisen: hvor som helst fra $50 til $300 per måned, og hvor som helst fra 600 til 200 pasienter i deres praksis. I stedet for de 2500 pasientene som primærlegen på en eller annen måte skal ta seg av. Bedre for alle og billigere: det kommer ut data om at slike praksiser har 30 prosent færre akuttbesøk, 15 prosent færre sykehusinnleggelser og, selvfølgelig, færre tester og langt færre medisiner. Så jeg tror det kommer til å være det som skjer de neste årene for å gi legene tilbake tiden med pasientene.

Mary: Det er interessant. Enheten for økomedisin hørtes også interessant ut.

Victoria: Min opprinnelige idé var å ha et økosykehus; «øko»-delen kommer fra det greske oikos som i antikkens Hellas betydde en husholdning som dyrket sin egen mat og til et visst punkt var selvstendig. Ideen kom da jeg besøkte en venn av meg som hadde opprettet en økolandsby i Ithaca. Hun utformet det som en måte å komme seg vekk fra forstaden som ikke en veldig god måte for folk å bo på, akkurat som de private rommene på Laguna Honda ikke er særlig gode på lang sikt. I Eco-landsbyen tar du samme mengde land som du ville gjort for en forstadsutvikling og like mye penger og samme antall mennesker, men i stedet for at alle har sin individuelle plass, med blindveier og fartshumper og private plener og gressklippere – bygger du noe som nesten er som en middelalderlandsby. Som da jeg besøkte det tenkte jeg bra! Men en økolandsby bør også ha et økosykehus! Det var slik jeg kom på ideen om et økosykehus på Laguna Honda. Du kan ta en av de gamle åpne avdelingene, bruke Nightingale-tilnærmingen og lage et minisykehus, og bevise at det ville være billigere. Du gir leger og sykepleiere tiden tilbake, og pasientene ville selvfølgelig klare seg bedre med unødvendige medisiner, og uten de unødvendige testene. Du kan ta pengene du sparer og bruke dem på massasje, akupunktur og økologisk mat og medisinske viner.

Mary: Ideen om å bruke pengene som er spart til å gi pasientene bedre mat passer inn i middelaldertrioen du nevner i boken din – Dr. Diet, Dr. Quiet og Dr. Merryman – nærende og deilig mat, rolige forhold og passende nytelse – til og med et glass vin til måltidene.

Victoria: Vel, økomedisin-enheten er fortsatt gjemt i bakhodet mitt. Den gamle bygningen står der fortsatt – det er for dyrt å rive det – og jeg vil gjerne ha tak i det.

Mary: "Slow medicine" går egentlig tilbake til middelaldermedisin, ikke sant? Du skriver om hvordan folk den gang så på mennesker som mer som planter, med medfødte krefter til vekst og selvhelbredelse. Det var metaforen – at vi ikke er som maskiner for å fikse, men mer som å dyrke planter som skal pleies. Det kom hjem til meg nylig da en venn av meg, en mann i de øvre syttiårene, tok et angiogram for å åpne en arterie som var blokkert. Og selv om den arterien var 100 prosent lukket, hadde det utviklet seg tre små broarterier som gikk rundt blokkeringen og slapp akkurat nok blod gjennom til å holde ham i live. Og jeg tenkte, det var det Hildegard av Bingen visste, det hun kalte viriditas – grønnhet, kroppens evne til å helbrede seg selv.

Victoria: Ja. Studier viser at 30 prosent av tiden en placebo fungerer like bra som medisinen de tester. Folk blir bedre omtrent en tredjedel av tiden, uansett hva de får.

Mary: Det er ganske ironisk – med tanke på alle de godt annonserte nye medisinene med dusinvis av bivirkninger.

Victoria: Det stemmer. Før Reagan ble president, pleide regjeringen å gjøre studiene på nye medikamenter. Men Reagan sa: "Hvorfor skal vi bruke pengene på å teste medisinene? ​​La legemiddelselskapene gjøre legemiddelforsøkene." Det han ikke skjønte var at hvis de gjorde at vi aldri ville få en fullstendig rapport om resultatene. Og det er det som har skjedd de siste tretti årene. Hver gang et nytt medikament kommer ut, leser jeg hva bivirkningene er og hvor mange som virkelig blir bedre, og legger til bivirkningene og bivirkningene. Når du gjør det, og trekker fra placeboeffekten, er det ikke mange nye medisiner som utgjør en forskjell.

Mary: I tillegg til å være dypt interessert i middelaldermedisin og middelalderens holdning til kroppen, har du observert middelalderskikken med pilegrimsreise. I løpet av flere år foretok du og en venn den eldgamle pilegrimsreisen – 1200 mil lang – fra Sør-Frankrike til Santiago de Compostela i Spania. Du skriver at du ble overrasket over å se hvor dypt øvelsen med å gå dag etter dag gikk, hvordan den lærte deg om å være i øyeblikket. Enten det regnet eller var kaldt, om det var steinete terreng, tøffe bakker å bestige, eller kanskje solen skinte, var det lykke i å bare være der, uansett forhold. Det interesserte meg.

Victoria: Det er noe med å gå lange avstander, ikke ha det travelt, være ute hele dagen, spise på et lite sted og gå ved en elv. Du møter noen og snakker; noen inviterer deg inn på kjøkkenet deres.

Mary: Det høres litt ut som å møte noen i korridorene til Laguna Honda.

Victoria: Vi delte pilegrimsreisen på 1200 mil i fire seksjoner på 300 mil per år. Og etter at min venn og jeg tok den første delen og gikk tilbake det andre året, møtte vi noen av de samme menneskene som vi hadde møtt på den første delen av pilegrimsreisen. Ingen bruker etternavn og de snakker ikke om hvem de er, eller "hva gjør du", ingen snakker om det. Du møter noen, du vet ikke engang fornavnene deres mye av tiden.

Mary: I det fjerde og siste året av pilegrimsreisen din gikk du forbi Santiago de Compostela, der pilegrimsreisen endte, til et sted som heter Finisterre – landets ende. Du skriver at det interesserte deg å gå og stå på det ytterste stedet, ved Atlanterhavskysten, hvor det ukjente begynte for mennesker i middelalderen. De visste ikke at det var et helt kontinent der ute som ventet på å bli oppdaget. De antok at det ville være India, men de tok feil. Det var noe annet, helt annet.

Victoria: Du vet aldri hva som er der ute, hva som kommer til å skje videre, hva som med tilbakevirkende kraft vil endre hvordan du tenker om det nå.

Mary: Og om og om igjen snakker du om å vente på at den slags hendelse eller et fortsatt ukjent svar skal dukke opp, slik det så ofte gjorde når du satt med pasienter på Laguna Honda. I boken sammenligner du den slags stille venting med å være på den sveitsiske jernbanestasjonen – sveitserne er utrolig punktlige – hvor du har full tillit til at toget kommer. Det er et nyttig bilde.

Victoria: Du sitter og gjør ingenting; den kvaliteten er bare en del av praksisen din. Tiden er strukket. Du trenger ikke ha det travelt. Her om dagen var jeg i New York og snakket med noen som likte ideen om treghet.» Og livet hennes var så travelt. Hun gjorde alltid fem ting samtidig. Hun sa at hun ville elske å prøve sakte, men uansett hvor fort hun gjorde ting, var hun alltid bak. Og jo saktere du går, jo mer strekker tiden seg. Prøv å ikke gjøre noe på en time. Så er det bare å prøve å gjøre én ting på en time. Det er en annen følelse av tid."

Mary: I boken, mens du observerer kampene og endringene som skjedde hos Laguna Honda, beskriver du de blandede egenskapene hos omtrent alle spillerne – byråkratene og etterforskerne og administratorenes skiftende vakt. Hver person er en blanding, ikke alle gode og ikke alle dårlige. Noen ganger vil de gjøre noe som ser forkastelig ut, og på et annet tidspunkt ser det ut til at de virkelig prøver, og du rapporterer det også. Det føltes ganske objektivt.

Victoria: Jeg lærte det på pilegrimsreisen. Det var ett år, en dag, da vi hadde gått så fort at vi på en eller annen måte hadde tatt igjen en hel dag, men vi visste det ikke. Og da vi spiste middag den kvelden og så oss rundt i restauranten, skjønte vi at det var en annen gruppe pilegrimer enn gruppen vi tilfeldigvis hadde reist med. Men selv om de var forskjellige, var det en måte de var like på - rollene var de samme, men fylt av forskjellige mennesker. Og det skjønte jeg til slutt også på Laguna Honda. Vi var alle pilegrimer på livets pilegrimsreise og rollene våre var nesten utskiftbare: dette livet lekte jeg lege, og du lekte tålmodig; neste liv ville det vært annerledes. Så i min rolle som lege hadde jeg mine klare meninger om dine avgjørelser som administrator, eller for den saks skyld, som pasient. Samtidig visste jeg at rollene var betingede, og beslutningene fulgte med rollen, ikke med personen. Så kanskje det ga meg litt, hmm, kanskje ikke objektivitet, men avstand. Du kan sette hvem som helst til å ha ansvaret for sykehuset på et bestemt tidspunkt, og kanskje de kunne ta en litt bedre beslutning, men fundamentalt sett, fordi de var i den rollen, tok de beslutningene de tok; det var ikke ad hominem. Jeg tror det er en del av det. Du er intervjueren og jeg er intervjuobjektet, men på en eller annen måte kunne vi bare byttet – motsetninger kunne bare byttet. Det er disse rollene som skal spilles. fungerer: Som om vi alle er på pilegrimsreise?

Victoria: Ja, det er det.