Slow Medicine: En Intervju Med Victoria Sweet

Hur skulle det se ut – en intim, intuitiv, djupt skicklig medicin, fokuserad på fortsatt vård och observation av patienten, minus datorer? Det är inte en fråga som de flesta av oss kan tänka på i någon detalj nu för tiden. I sin bok God's Hotel skriver Dr Victoria Sweet om ett ovanligt sjukhus där hon fann fantastiska insikter i frågan. Laguna Honda-sjukhuset i San Francisco var, såvitt någon vet, det sista allmogehuset, eller Hotel-Dieu, i detta land – ett sjukhus för sjuka och fattiga. Dr. Sweet tog en position där och förväntade sig att det skulle vara tillfälligt, och stannade sedan i mer än tjugo år på en plats där hon och andra läkare kunde utöva en annan typ av medicin. De hade liten tillgång till den senaste medicinska utrustningen men hela tiden i världen för att vaka över patienter med komplicerade och flera sjukdomar och skador, och gradvis eliminera hindren för deras läkning. Själva sjukhuset, med sina öppna avdelningar, var ett kraftfullt inflytande på den typ av medicin Victoria Sweet kunde utöva. I en intervju nyligen började vi prata om det.

Mary Stein: I flera år, när jag körde förbi Laguna Honda Hospital flera gånger i veckan, tittade jag upp på det på dess kulle och tog in den breda siluetten, de persikofärgade väggarna, tornet och tegeltaket. Det var något nådigt och attraktivt med utseendet på den byggnaden. Och när jag läste i din bok att sjukhusets traditionella arkitektur hade stor inverkan på vården av patienterna ville jag höra mer om det.

Victoria Sweet: Alla patienter på det gamla sjukhuset har flyttat till det nya stället, och även om jag inte praktiserar där som läkare nu pratar jag med mina vänner som fortfarande är där. Jag besöker mina gamla patienter, så det finns en känsla av hur saker och ting är annorlunda. Jag hade hypotesen i boken att arkitekturen i den gamla Laguna Honda var verkligen viktig för platsens gemenskap, platsens serendipitet. Och nu har vi faktiskt en jämförelse – om man tittar på hur det är nu, med dessa två vackra nya byggnader – hur fungerar det hela? Det har i princip bekräftat det jag skrev om att se i boken. På det gamla stället var allt väldigt öppet — öppna avdelningar, öppna hallar, öppna dörrar, öppna fönster — på gott och ont! Luft kom genom platsen. Om du ville stänga av luften stängde du inte av luftkonditioneringen. Du stängde fönstret. Och en av sakerna de spikade oss för var att vi inte hade någon luftkonditionering. Men det är San Francisco! Du behöver ingen luftkonditionering. Så allt var öppet på många sätt och inbjudande på många sätt. Anledningen till att justitiedepartementet fick oss att bygga om var i grunden på de öppna avdelningarna.

Mary: Hur är det på det nya stället?

Victoria: Den nya platsen är motsatsen: den är stängd. Det finns dessa två stora nya byggnader med åtta våningar, sammankopplade av en tredje byggnad. Varje patient har sitt eget rum, i en slags svit, och vart tredje rum har eget badrum. Det finns kameror överallt och låser överallt. Det finns en patient som är väldigt kär för mig som jag fortsätter att besöka och sista gången jag besökte henne tänkte jag när jag gick till henne hur mycket utrymme det var mellan oss, mellan att jag parkerade bilen och att jag faktiskt stod öga mot öga med henne. Jag räknade hur många låsta dörrar jag måste gå igenom för att komma till henne. Det var elva! Det fanns ytterdörrarna som man bara kunde gå igenom. Sedan var jag tvungen att gå in i hissen och gå ut på andra våningen – det är en annan dörr. Sedan gick jag genom två eller tre korridordörrar – alla korridorerna har dörrar – och sedan fick jag gå till en annan hiss, en annan dörr, gå ut en annan dörr och sedan gå upp genom en annan korridor. Jag räknade dem: elva dörrar. Det är ett stort åtagande att göra.

Mary: Och på det gamla stället?

Victoria: På det gamla stället fanns det inte många dörrar och de var bokstavligen öppna. Så du parkerade din bil och sedan gick du genom en öppen dörr; dörrarna till avdelningarna stod öppna. Själva avdelningarna var öppna och även om patienterna hade insynsgardiner stängde nästan ingen igen dem. Så det var kanske en dörr innan man kom till patienten. Det var ett fritt flöde av människor som gick in, människor som gick ut. Och när du gick in på avdelningarna såg du dig omkring; du hade en känsla av gemenskapen i församlingen, bara visuellt.

Mary: En gemenskap av patienter? Det är intressant.

Victoria: Det fanns till och med en gemenskap av rökare! De samlades runt gruppen av varuautomater och bildade en viss gemenskap som satt i sina rullstolar och pratade, skvallrade, delade.

Mary: Försökte de bygga det från den nya platsen?

Victoria: De gjorde det olagligt att röka var som helst på campus, även om du är utanför! Därmed inte sagt att jag rekommenderar rökning.

Mary: Du nämnde platsens serendipity. Hur förhöll sig arkitekturen till det?

Victoria: Det var ett annat sätt som arkitekturen skapade eller tillät mening. Till exempel kanske jag går nerför de långa öppna korridorerna och tänker på patienten jag är på väg att träffa, och vi skulle precis träffas. De skulle någon annanstans och vi skulle träffas på det öppna stället.

Mary: I boken finns patienten du kallar Paul Bennett som dog av fruktansvärda sår från amputationer som inte skulle läka. Du hade kommit till slutet av vad du kunde komma på att göra för honom. Och du gick ut till stranden och gick där i bruset från vinden och vågorna och bad om hjälp som du inte visste hur du skulle hitta. Och i samma minut som du var tillbaka på Laguna Honda fick du ett samtal från en annan läkare som föreslog en lite använd behandling som faktiskt fungerade och räddade mannens liv.

Victoria: Det är det. Det hände hela tiden. Det verkade till en början av misstag, och sedan började jag tycka att det var otippat, att det fanns en mening med att stöta på någon vid rätt tidpunkt på rätt plats. Det var inte bara en olycka, det var en meningsfull slump.

Mary: Och arkitekturen stödde det, platsens öppenhet.

Victoria: Det stämmer. Folk bildade grupper, och det uppmuntrade dig att gå med i dem, eller fundera på att skapa en egen grupp. Det var ungefär som "det är vad folk gör här. De har små grupper." Jag minns en patient, som fördes till Laguna Honda av sin man för att hon var dement och han inte kunde ta hand om henne längre. Hon var omkring 90. Nu var en av de slående sakerna med platsen att människor som kom in med demens, och gradvis blev sämre och sämre, skulle bli inlagda på Laguna Honda och de skulle inte gå utför längre. De skulle förbli ungefär likadana. Jag märkte det med patienter med andra sjukdomar också – Parkinsons sjukdom eller till och med ALS, Lou Gehrigs sjukdom. De skulle bara sluta gå utför. Och den här patienten var en av dem. Hon var på Laguna Honda i flera år! Hennes man tog bussen varje dag och kom med lunch till henne, och de satt tillsammans vid ett litet bord i det stora öppna utrymmet med de stora fönstren. Han var i mitten av 90-årsåldern, en smal, kraftig kille, och hon var dement, men inte mer dement än när han tog in henne. Ibland satte jag mig ner och pratade lite med dem. Detta pågick i åratal.

Mary: Hela den sociala atmosfären låter som en del av behandlingen.

Victoria: Bara att folk ska kunna komma och gå fritt! Jag gick för att prata med arkitekterna om detta när de designade det nya sjukhuset. Jag försökte förklara för dem att när man är akut sjuk och förs till sjukhuset vill man inte ha en öppen avdelning. Du är på sjukhuset i ett par dagar och självklart vill du ha din integritet, ett privat rum. Men om du är sjuk i veckor, månader, år, vill du inte ha ett privat rum med elva dörrar mellan dig och alla andra. Arkitekterna hade svårt att tycka om att det var något nyttigt med att vara på en öppen avdelning och se världen gå förbi. Det kanske är någon som besöker en patient mitt emot dig och de ser dig och kommer över och pratar med dig, ger dig något. Allt är borta nu. Alla är i dessa vackra små privata rum.

Mary: Du skrev i boken att när du först kom till Laguna Honda, fanns det en översköterska på varje avdelning som tittade på allt som pågick från hennes station mitt på avdelningen. Det är något intressant med den typen av vaksamhet, att hålla alla dessa människor och deras aktiviteter och deras skötare i sikte hela tiden.

Victoria: Florence Nightingale är den som kom på sjukhuset i Laguna Honda-stil. När jag insåg det gick jag tillbaka och läste hennes anteckningar om sjukhus. Hon hade arbetat som sjuksköterska under Krimkriget när det fanns tusentals engelska döda – inte av att bli skjutna utan av att ha fått dysenteri och tyfus på de fruktansvärda sjukhusen med sina rum. Hon bestämde sig för att problemet som orsakade dödsfall var sjukhusens arkitektur. Efter kriget åkte hon runt i Europa och tittade på sjukhus, och hon kom på designen som var modellen för sjukhus i mer än ett sekel. Laguna Honda var ett näktergalsjukhus. Det fanns 30 bäddar på varje öppen avdelning, med en översköterska. Varför 30? För, sa Nightingale, det är det mesta som en person kan se på en gång och hålla reda på.

Mary: Du har gjort en djupgående studie av medeltida medicin – den typ som Hildegard av Bingen praktiserade redan på 1100-talet. Den typen av medicin har en sådan öppen känsla - med sin betoning på den naturliga världen, sköter patienten som en växt i en trädgård bland många andra växter. Det verkar finnas en koppling till Laguna Honda just där.

Victoria: Det finns ett samband. Eftersom Hotel Dieu, som var Guds hotell i Paris på den tiden, var ett mycket gammalt sjukhus som fortfarande fanns där när Nightingale gjorde sin rundtur på sjukhus på 1850-talet. De flesta av sjukhusen i Europa hade dessa stora öppna avdelningar. Nightingale insåg att vissa människor behövde ett privat utrymme, så hon designade sitt sjukhus för att ha några privata och halvprivata rum, så vi hade några av dem på Laguna Honda. Men de flesta ville inte ha ett privat rum, även när det var ledigt. För ensam, skulle de säga till mig.

Mary: Vad hände med patienterna på gamla Laguna Honda?

Victoria: Alla flyttade till det nya sjukhuset för ungefär tre och ett halvt år sedan. När jag går tillbaka nu är den nya platsen vacker och tyst och välskött, och det måste du ge administrationen kredit för. Men det känns så tomt. Förr, på det gamla stället, gick man in och det var öppet, folk rökte, någon träffade sin fru och sjuksköterskorna kom och gick – och läkare, släktingar och ambulanser. Det var livligt.

Mary: I boken citerar du talesättet att "hemligheten med att ta hand om patienten är att ta hand om patienten." Det tog mig ett tag att inse att denna omtanke var mer än en sympatisk känslomässig attityd. Du skriver om läkaren som faktiskt gick ut och köpte skor till sin patient som var redo att skrivas ut, men hade väntat två månader på att rekvisitionen skulle gå igenom. Och du beskriver andra handlingar av omvårdnad, som att släta ut sängkläderna för att lindra ett sår, eller ta med små presenter.

Victoria: Sättet vi pratar om patientvård i vårt samhälle är nästan motsatsen till vad som faktiskt händer. Det är nästan så att ju mindre vi bryr oss på något sätt om patienten desto fler pratar om patienten, sjukvårdens ”konsument”. Vad som egentligen menades med det ordspråket var att omtanke innebar att göra de små sakerna för dem; det är de små sakerna som etablerar den relationen mellan dig och patienten, inte någon abstrakt "kärlek till din nästa". Det gör något verkligt och fysiskt för den här granne. fungerar: Och det verkade som att en del av det som gjorde det möjligt var att se andra läkare göra det på öppen avdelning. Så du kunde inte säga, "Åh, läkare gör inte det." De gjorde det och du såg dem göra det.

Victoria: Det stämmer. Jag kom in till medicin med många "lådor". Som kvinna i min generation tog det lång tid för mig att inte oroa mig för att jag skulle misstas för en sjuksköterska. Så jag såg till att ha på mig min vita kappa! Jag kom dock till den punkten så småningom att det inte spelade någon roll längre; Jag kände mig säker nog att kliva ur den lådan. Jag började se vad några av mina vänner läkarna gjorde. Jag skulle säga: "Vart är du på väg?" "Åh, jag tar in den här kappan till herr si och så. Du vet, min man använder den inte längre." Eller: "Vart ska du med Mr Lanza?" Åh, jag tar med honom till operan. Han är en sådan musikälskare, och det är det enda han ville göra innan han dör.” Jag kunde bara inte föreställa mig att folk var såna, men på Laguna Honda kunde jag se att de var så, och det smittade av på mig.

Mary: En av mina döttrar är sjuksköterska i hemmet. Hon är en god lyssnare, kan dra ut sina patienter när de behöver prata, och hon tar sig tid till det. Hon säger att det på något sätt känns som att hon fyller den gamla rollen som läkare som gör hembesök.

Victoria: Jag tror att det fanns sådana läkare förr i tiden och några sjuksköterskor också. Inte alla dock. Det är en fråga om temperament.

Mary: Och hur påverkar den här typen av "långsam medicin", att umgås med dina patienter, din förmåga att ta reda på vad som händer med en patient fysiskt?

Victoria: Det är enormt. Jag kallar det inte sjukvård förresten. Jag går inte med på läkarens roll som "vårdgivare". Jag kunde inte "ge" hälsovård om jag försökte. Jag vet inte ens vad det betyder. Min roll är att ta reda på om någon är sjuk och sedan hur sjuk de är. På ett sätt är det det viktigaste en läkare gör – om en läkare är riktigt bra på att ta reda på om du är sjuk eller inte, är det faktiskt det viktigaste! För om du inte är sjuk behöver inte mycket göras. Å andra sidan om du är sjuk, hur sjuk? Är du akut sjuk? Hur framväxande är det? Hur snabba måste vi vara? I läkarutbildningen lär du dig vad du ska vara uppmärksam på. Så när du sitter med en patient, eller när du träffar en person mer än en gång, kan du fortsätta att fråga dig själv den frågan, är han sjuk eller inte? Hur sjuk? Du har någon med feber och hosta och du är osäker, eftersom de kan ha lunginflammation, eller är det bara en förkylning? Om du är på akuten gör du allt omedelbart - röntgen, CT, laborationer. På Laguna Honda var de svåra att ordna, men jag hade tid. Så jag kunde träffa patienten och sedan om jag inte var säker på hur sjuk, hur akut, hur akut situationen var, kunde jag gå tillbaka och träffa dem igen. Den typen av upprepade observationer är otroligt effektiva; det sparar mycket pengar.

Mary: Låter som att ta en ögonblicksbild jämfört med att kunna ta en rörlig bild över tid. Jag slogs av de komplicerade flera sjukdomar och skador som du behandlade på Laguna Honda med denna "långsamma medicin" - att titta på och justera vad som behövdes från dag till dag. Det kanske inte är "hälsovård", men det låter verkligen som helande.

Victoria: Det var en fantastisk lärorik upplevelse. Jag hade ingen aning när jag gick in för första gången. Jag åkte dit för att det såg bekvämt ut för det jag ville göra, som var att ta doktorsexamen. Jag ville praktisera medicin, men jag ville inte praktisera på heltid, och jag ville inte ha ett kontor, behövde ingen stor lön. Jag ville bara komma in tre dagar i veckan och ha intressanta patienter. Så det var bekvämt, och jag tog jobbet, och sedan tog det lång tid för mig att gå, som "Wow! Den här platsen är anmärkningsvärd!" Upplägget och människorna – läkarna och sjuksköterskorna, administrationen, sjuksköterskedirektören – det var bara en fantastisk plats.

Mary: Det var rörande att läsa om fröken Lester, sjuksköterskechefen där i mer än fyrtio år, som såg varje enskild patient varje dag och gick runt på alla 38 avdelningar varje morgon.

Victoria: Hon visste att bara att se sig titta runt på varje sak varje dag gjorde skillnad i hur patienterna togs om hand. Det höll alla på tårna och tittade genom hennes ögon på vad de själva gjorde.

Mary: Det är svårt att föreställa sig hur den typen av observationer skulle fungera på det nya sjukhuset med privata rum.

Victoria: På det nya sjukhuset är det svårare. Sjuksköterskorna ansvarar för att minut för minut omhändertas av patienterna och på det gamla sjukhuset, på de öppna avdelningarna, kunde de bara lyfta blicken och ringa efter hjälp om de behövde det. Nu kan ingen höra dem, dörrarna är stängda. Dessutom, när det gäller kommunikation, har datorn ersatt alla andra saker, så allt finns på en dator och sjuksköterskor och terapeuter och läkare spenderar mycket, mycket!, av sin tid framför dessa skärmar.

Mary: Och det finns ingen tid för patienten?

Victoria: Precis.

Mary: Nyligen läste jag en artikel om det som kallas läkarhjälpare, som är där i rummet med läkaren och patienten och tar hand om att fylla i formulären på datorn, så att läkaren kan spendera mer tid med patienten.

Victoria: På ett sätt är det en bra idé. Men vad gör det med din relation till patienten? När du går in med någon annan är det en annan person där hela tiden, och om någon verkligen ska anförtro sig till dig kan de behöva mer integritet.

Mary: I artikeln stod det att de kontrollerade tiden med och utan hjälparen, och det visade sig att med en läkarhjälpare kunde läkaren faktiskt spendera lite mindre tid med patienten – att spara pengar! Vilket lät som det viktiga, som det så ofta är. Jag vet att du har några idéer om en ekomedicinsk enhet där du kan utöva "långsam medicin" av det slag som du utövade på Laguna Honda – med tanken att visa att det skulle ge bättre resultat för patienten och även spara pengar.

Victoria: Det är undangömt i bakhuvudet för tillfället eftersom boken har fått enormt mycket uppmärksamhet. Jag har till och med fått ett Guggenheim-stipendium! Och det har varit en lärorik erfarenhet, de senaste två åren sedan boken kom ut. Det har varit fascinerande för varje gång jag håller ett föredrag lär jag mig också av publiken vad som händer på deras sjukhus eller universitet eller grupp. Jag har visserligen ekomedicinprojektet undangömt som något jag vill göra, men jag väntar på att saker ska lösa sig. Det händer mycket intressanta saker nu för tiden. Till exempel, ett sätt som läkare har listat ut hur de kan få tillbaka sin tid med patienterna är genom att göra sin praktik till en retainer eller direkt patientvård eller concierge. Människor betalar något per månad – beroende på antalet patienter i praktiken: allt från $50 till $300 per månad, och var som helst från 600 till 200 patienter i deras praktik. Istället för de 2500 patienter som primärvårdsläkaren på något sätt ska ta hand om. Bättre för alla och billigare: uppgifterna kommer ut att sådana metoder har 30 procent färre akutbesök, 15 procent färre sjukhusinläggningar och, naturligtvis, färre tester och mycket färre mediciner. Så jag tror att det kommer att vara vad som händer under de närmaste åren för att ge läkarna tillbaka sin tid med patienter.

Mary: Det är intressant. Ekomedicinenheten lät också intressant.

Victoria: Min ursprungliga idé var att ha ett ekosjukhus; "eco"-delen kommer från det grekiska oikos som i antikens Grekland betydde ett hushåll som odlade sin egen mat och, till en viss grad, var självständigt. Idén kom när jag besökte en vän till mig som hade skapat en ekoby i Ithaca. Hon designade det som ett sätt att komma bort från förorten som inte ett särskilt bra sätt för människor att leva, precis som de privata rummen på Laguna Honda inte är särskilt bra på lång sikt. I Ekobyn tar man samma mängd mark som man skulle ta för en förortsutveckling och samma summa pengar och samma antal människor, men istället för att alla har sitt individuella utrymme, med återvändsgränder och farthinder och privata gräsmattor och gräsklippare – bygger man något som nästan är som en medeltida by. Som när jag besökte det tänkte jag bra! Men en ekoby ska också ha ett ekosjukhus! Det var så jag kom på idén om ett ekosjukhus på Laguna Honda. Du kan ta en av de där gamla öppna avdelningarna, använda Nightingale-metoden och göra ett minisjukhus och bevisa att det skulle vara billigare. Du ger läkare och sjuksköterskor tillbaka sin tid, och patienterna skulle naturligtvis klara sig bättre av sina onödiga mediciner, och utan dessa onödiga tester. Du kan ta pengarna du skulle spara och spendera dem på massage, och akupunktur och ekologisk mat och medicinska viner.

Mary: Tanken på att använda pengarna som sparats för att ge patienterna bättre mat passar in i den medeltida trion du nämner i din bok – Dr. Diet, Dr Quiet och Dr Merryman - närande och utsökt mat, lugna förhållanden och lämplig njutning - till och med ett glas vin till måltiderna.

Victoria: Jo, den ekomedicinska enheten är fortfarande undangömd i bakhuvudet. Den gamla byggnaden står kvar – det är för dyrt att riva det – och jag skulle gärna vilja lägga vantarna på det.

Mary: "Långsam medicin" går verkligen tillbaka till medeltida medicin, eller hur? Du skriver om hur människor då såg människor som mer som växter, med medfödda krafter för tillväxt och självläkning. Det var metaforen – att vi inte är som maskiner att fixa, utan mer som att växa växter som ska skötas. Det kom hem till mig nyligen när en vän till mig, en man i övre sjuttioårsåldern, gjorde ett angiogram för att öppna en artär som var blockerad. Och även om den artären var 100 procent stängd, hade tre små överbryggande artärer utvecklats som gick runt blockeringen och släppte igenom precis tillräckligt med blod för att hålla honom vid liv. Och jag tänkte, det var vad Hildegard av Bingen visste, vad hon kallade viriditas – grönhet, kroppens förmåga att läka sig själv.

Victoria: Ja. Studier visar att 30 procent av tiden en placebo fungerar lika bra som den medicin de testar. Människor blir bättre ungefär en tredjedel av tiden, oavsett vad de får.

Mary: Det är ganska ironiskt – med tanke på alla välannonserade nya mediciner med dussintals biverkningar.

Victoria: Det stämmer. Innan Reagan blev president brukade regeringen göra studier om nya läkemedel. Men Reagan sa: "Varför ska vi spendera pengarna på att testa läkemedlen? Låt läkemedelsföretagen göra läkemedelsprövningarna." Vad han inte insåg var om de gjorde att vi aldrig skulle få en fullständig rapport om resultaten. Och det är vad som har hänt de senaste trettio åren. Varje gång ett nytt läkemedel kommer ut läser jag vad biverkningarna är och hur många som verkligen blir bättre, och jag lägger till biverkningarna och biverkningarna. När du gör det, och subtraherar placeboeffekten, är det inte många nya mediciner som gör skillnad.

Mary: Förutom att vara djupt intresserad av medeltida medicin och den medeltida inställningen till kroppen, har du observerat den medeltida pilgrimsfärden. Under flera år gjorde du och en vän den uråldriga pilgrimsfärden – 1200 mil lång – från södra Frankrike till Santiago de Compostela i Spanien. Du skriver att du blev förvånad över att se hur djupt träningen att gå dag efter dag gick, hur det lärde dig att vara i nuet. Oavsett om det regnade eller var kallt, om det var stenig terräng, tuffa kullar att bestiga, eller om solen kanske sken, var det lycka i att bara vara där, oavsett förhållandena. Det intresserade mig.

Victoria: Det är något med att gå långa sträckor, inte ha bråttom, vara ute hela dagen, äta på ett litet ställe och gå vid en flod. Du träffar någon och pratar; någon bjuder in dig i sitt kök.

Mary: Det låter lite som att träffa någon i Laguna Hondas korridorer.

Victoria: Vi delade upp pilgrimsfärden på 1 200 mil i fyra sektioner på 300 mil per år. Och efter att min vän och jag gjorde det första avsnittet och gick tillbaka det andra året, träffade vi några av samma människor som vi hade träffat på den första delen av pilgrimsfärden. Ingen använder efternamn och de pratar inte om vem de är, eller "vad gör du", ingen pratar om det. Du träffar någon, du vet inte ens deras förnamn ofta.

Mary: Under det fjärde och sista året av din pilgrimsfärd gick du bortom Santiago de Compostela, där pilgrimsfärden slutade, till en plats som heter Finisterre — landets slut. Du skriver att det intresserade dig att gå och stå på den där yttersta platsen, vid Atlantkusten, där det okända började för människor under medeltiden. De visste inte att det fanns en hel kontinent där ute som väntade på att bli upptäckt. De antog att det skulle finnas Indien, men de hade fel. Det var något annat, helt annat.

Victoria: Du vet aldrig vad som finns där ute, vad som kommer att hända härnäst, vad som retroaktivt kommer att förändra hur du tänker kring det nu.

Mary: Och om och om igen talar du om att vänta på att den sortens händelse eller fortfarande okända svar ska dyka upp, som det så ofta gjorde när du satt med patienter på Laguna Honda. I boken jämför du den sortens tysta väntan med att vara på den schweiziska järnvägsstationen – schweizarna är otroligt punktliga – där du har full tilltro till att tåget kommer. Det är en hjälpsam bild.

Victoria: Du sitter och gör ingenting; den kvaliteten är bara en del av din praktik. Tiden sträcks ut. Du behöver inte ha bråttom. Häromdagen var jag i New York och pratade med någon som gillade tanken på långsamhet.” Och hennes liv var så bråttom att hon alltid gjorde fem saker på en gång. Hon sa att hon skulle älska att prova långsamhet, men hur snabbt hon än gjorde saker, var hon alltid efter! Och ju långsammare du går, desto mer sträcker tiden ut sig. Försök att inte göra något på en timme. Sedan är det bara att försöka göra en sak på en timme. Det finns en annan tidsuppfattning."

Mary: I boken, när du observerar kampen och förändringarna som ägde rum på Laguna Honda, beskriver du de blandade egenskaperna hos nästan alla spelare – byråkraterna och utredarna och administratörernas växling. Varje person är en blandning, inte alla bra och inte alla dåliga. Ibland kommer de att göra något som ser förkastligt ut och vid ett annat tillfälle verkar de verkligen försöka, och det rapporterar du också. Det kändes ganska objektivt.

Victoria: Det lärde jag mig på pilgrimsfärden. Det var ett år, en dag, när vi hade gått så fort att vi på något sätt hade kommit ikapp en hel dag, men vi visste det inte. Och när vi gick och åt middag den kvällen och tittade runt i restaurangen insåg vi att det var en annan grupp pilgrimer än gruppen som vi hade rest med slentrianmässigt. Men även om de var olika, fanns det ett sätt på vilket de var lika - rollerna var desamma, men fyllda av olika människor. Och det insåg jag till slut också på Laguna Honda. Vi var alla pilgrimer på livets pilgrimsfärd och våra roller var nästan utbytbara: det här livet lekte jag doktor, och du lekte tålmodig; nästa liv skulle det vara annorlunda. Så i min roll som läkare hade jag mina bestämda åsikter om dina beslut som administratör, eller för den delen, som patient. Samtidigt visste jag att rollerna var betingade, och besluten gick med rollen, inte med personen. Så det kanske gav mig lite, hmm, kanske inte objektivitet, utan distans. Du kan sätta vem som helst till ansvarig för sjukhuset vid ett visst tillfälle, och kanske kunde de fatta ett lite bättre beslut, men i grunden, eftersom de var i den rollen, fattade de de beslut de tog; det var inte ad hominem. Jag tror att det är en del av det. Du är intervjuaren och jag är intervjupersonen, men på något sätt kunde vi bara byta – motsatser kunde bara byta. Det finns dessa roller att spela. fungerar: Som om vi alla är på pilgrimsfärd?

Victoria: Ja, det är det.