Трябва ли да обучаваме лекарите за емпатия?

Преди девет години ми казаха, че се нуждая от пълна смяна на тазобедрена става. Бях на 46 години, атлетичен и нямах никакви предвестници на това състояние. Бях съкрушен.

Ортопедът, който ми постави диагнозата, обаче не беше особено съчувствен. Той демонстративно игнорираше сълзите ми, докато ми представяше суровите факти, отговаряйки на въпросите ми – като „Как може това да ми се случи?“ – с отговори, които бяха технически точни, но емоционално откъснати. И докато говореше, не осъществи зрителен контакт, не ме успокои, нито направи друг опит да признае болката и объркването ми.

Излишно е да казвам, че не го избрах за мой хирург. Вместо това, по-късно намерих ортопед, с когото можех да говоря – някой, който ме изслуша, не използваше хвалби, за да ме убеди в правилния курс, който трябва да поема, и изглеждаше искрено загрижен за моето благополучие. За щастие, операцията ми се оказа успешна.

Вероятно всички ние имаме подобни истории за лекари, които са били мили и грижовни, и за други, които са били по-малко такива, може би дори груби. Въпреки че всички искаме отлична медицинска грижа, ние също така искаме лекари, които ни изслушват и ни показват емпатия – разбиране на нашите чувства и притеснения, отразено в топло отношение. Това може да ни помогне да им се доверим и да се чувстваме свързани с тях.

Но тази комбинация може да бъде трудна за намиране. Проучване от 2011 г. на 800 наскоро хоспитализирани пациенти установи, че само 53% от тях смятат, че лекарите им са емпатични и грижовни. И това не е само в главите им: В едно проучване , където срещите между лекар и пациент са били записвани на видео, изследователите са установили, че лекарите често пренебрегват или отхвърлят признаци на страдание, съобщени от пациентите, като предоставят емпатични отговори само в 22% от случаите. Други проучвания са открили подобни резултати.

Тези недостатъци отдавна обезпокояват пациенти като мен, но напоследък изглежда тревожат и лидери в медицинската професия. След вълна от изследвания, предполагащи дългосрочните ползи от емоционално настроените лекари, тези лидери проучват начини за вливане на повече емпатия в медицинската област. Това включва преоценка на критериите за това кой трябва да бъде приет в медицинско училище и какво трябва да научат, докато са там.

Техните реформи повдигат въпроси за това какво представлява качествената медицинска помощ, как (и дали) може да се обучава тя и доколко голяма промяна е възможна в американската медицинска система днес.

Защо лекарите се нуждаят от емпатия?

Дарел Кърч

„Всеки пациент иска неговият лекар да е академично подготвен – да познава медицината, която трябва да знае“, казва Дарел Кърч, президент и главен изпълнителен директор на Асоциацията на американските медицински колежи (AAMC). „Но също толкова важно е, че те искат лекарите им да притежават лични качества, които допринасят за техния професионализъм – това, което пациентът би нарекъл „обслужване на пациента“.“

Всъщност, според последните проучвания, пациентите, чиито лекари ги изслушват и демонстрират разбиране към техните притеснения, спазват по-добре предписанията на тези лекари, по-доволни са от лечението си и се радват на по-добро здраве – например, те преодоляват настинка по-бързо и показват физиологични признаци на по-силна имунна система. А пациентите, които са оценили хирурзите си като много грижовни по време на престоя си в болницата, са били 20 пъти по-склонни да оценят резултата от операцията си като положителен.

Освен това, доказателствата сочат, че лекарите с по-високи нива на емпатия – което означава, че са наясно с емоционалните нужди на своите пациенти и реагират по подходящ начин на техните притеснения – изпитват по-малко стрес, цинизъм и прегаряне, отколкото тези с по-ниска емпатия.

В светлината на изследването, Кирх иска да подготви повече лекари, които проявяват грижа и чувствителност към своите пациенти. За тази цел една от стъпките, които той и AAMC предприемат, е да ги проверят: Те са преразгледали MCAT, приемния тест за медицинско училище, така че тестът сега включва нов раздел, измерващ знанията на студентите относно поведенческите, социалните и психологическите елементи на здравеопазването – начин да се прецени разбирането на кандидатите за това как произходът, психологията и опитът на пациента влияят на неговото здраве. Кирх смята тази промяна за важна за развитието на емпатични, ефективни лечители.

„Това, което медицинските факултети искат и от което се нуждае страната, са хора, които имат солидна академична база, които притежават определени лични качества и които ценят многообразието на пациентите, за които биха се грижили“, казва той.

В допълнение към промените в MCAT, Кирх и екипът му търсят други начини за оценка на готовността на кандидатите за започване на кариера в медицината. Те включват използване на обучени интервюиращи или стандартизирани тестове, които измерват реакциите на кандидатите към различни сценарии лекар-пациент, както и позволяване на учебните заведения да оценяват кандидатите по по-лични качества, като например как вземат решения, справят се със стреса и реагират, когато се сблъскват с пациенти от различен произход.

„Имаме нужда от други инструменти... които могат да ни помогнат да видим как учениците биха могли да взаимодействат с реални хора в реални ситуации“, казва Кирх.

Проверката на кандидатите за медицинско училище може да бъде важна първа стъпка: Ако университетите търсят качества като емпатия и устойчивост у своите амбициозни лекари, е по-малко вероятно да подготвят лекари, на които им липсва необходимият за оптимална грижа подход към пациента – лекари като моя първи ортопедичен хирург. Но ако целта е емпатията, изследванията показват, че засиленият скрининг не може да бъде единствената стъпка.

Как да изградим емпатия в медицината

Повече за здравеопазването

Прочетете есето на Робърт Макклур за поддържането на състрадание в здравеопазването .

Прочетете сесия с въпроси и отговори с Хелън Рийс от Медицинския факултет на Харвард относно усилията за насърчаване на емпатията сред здравните работници.

Прочетете за последните проучвания относно прегарянето на здравните работници

Мохамадреза Ходжат, директор на Лонгитюдното изследване на медицинското образование в университета Томас Джеферсън, показа, че нивата на емпатия са склонни да намаляват с напредването на студентите в медицинското училище – особено през третата година , когато започват да преглеждат пациенти – което предполага, че ерозията на емпатията може да се дължи повече на случващото се по време на обучението, отколкото на способностите, които студентите притежават при приемане.

„Макар че съм съгласен, че добавянето на изцяло нова скала към MCAT е много добра идея, се надявам, че тя ще бъде подкрепена от някои промени в медицинското образование, които ще наблегнат на изкуството да се грижиш за пациента“, казва той.

Ходжат вярва, че това, от което студентите по медицина се нуждаят, е повече обучение по „когнитивна емпатия“ – разбиране на преживяванията, тревогите и перспективите на пациента и способността да се комуникира това разбиране. Той разграничава когнитивната емпатия (която просто нарича „емпатия“) от „афективната емпатия“, която нарича „съчувствие“, или емоционалната реакция, която лекарят може да изпита в отговор на пациент. Няколко от неговите проучвания показват положителни корелации между когнитивната емпатия на лекарите и подобрените резултати за пациентите, включително едно проучване , в което пациенти с диабет са имали по-добър контрол над заболяването си и по-малко усложнения, свързани с диабета, изискващи хоспитализация, ако техният лекар е получил висок резултат по когнитивна емпатия.

Докато Ходжат казва, че никога не може да има твърде много когнитивна емпатия, твърде много афективна емпатия може да бъде вредна за доброто здравеопазване – и за благосъстоянието на лекаря.

„Твърде много афект или емоция може да попречи на представянето или вземането на клинични решения“, казва той. „Лекарите не трябва да се ангажират твърде емоционално със страданието на пациентите. Ако са твърде съпричастни, в крайна сметка ще бъдат изтощени и прегорели.“

Не е задължително, казва Джийн Десети, невролог от Чикагския университет и експерт по емпатия. Макар че е съгласен с Ходжат и други относно важността на когнитивната емпатия в здравеопазването, той смята, че лекарите не трябва да игнорират емоционалните си реакции към пациентите, защото тези реакции ги мотивират да се грижат за пациентите си, което пациентите ценят и ценят.

„Най-важният аспект на здравеопазването е пациентите да усещат, че лекарите им се грижат за тях“, казва той. „Лекарите не трябва да се страхуват от емоциите си.“

Освен това, лекарите, които не изпитват загриженост за пациентите си, твърди той, са изложени на повишен, а не на намален риск от неудовлетвореност от работата и прегаряне. В скорошно проучване Десети и неврологът Езекиел Глайхгерхт раздадоха въпросници на повече от 7500 практикуващи лекари и установиха, че тези, които съобщават, че проявяват емпатична загриженост към пациентите, са значително по-склонни да съобщават и за удовлетвореност от работата си. Освен това, лекарите, които не са в състояние да регулират интензивните си емоции към пациентите и са чувствали нужда да се абстрахират от тях, са по-склонни да страдат от прегаряне. С други думи, проблемите не произтичат от наличието на чувства, а от неспособността да се управляват по положителен начин.

Някои експерти също твърдят, че когато лекарите се опитват да се дистанцират емоционално от пациентите си, качеството на работата им страда. Джоди Халпърн, професор по биоетика и медицински хуманитарни науки в Калифорнийския университет в Бъркли, смята, че емоционалното дистанциране пречи на лекарите да разберат пациентите си и да получат важни насоки за това от какво се нуждаят в грижите си. „Да „не чувстваш“ означава просто да си по-склонен да действаш по начини, които нарушават преценката и слушането“, казва Халпърн, автор на „От дистанцирана загриженост към емпатия: Хуманизиране на медицинската практика“ .

Този аргумент се подкрепя от проучване от 2014 г., в което Десети и Глайхгерхт са изследвали лекари от различни специализирани области с различна продължителност на практиката, които са гледали видеоклипове на пациенти с болка и са преценили нивата на болка при пациентите, както и са разкривали собственото си ниво на личен дискомфорт. Лекарите, които са практикували по-дълго, са били склонни да подценяват нивата на болка при пациентите повече от по-младите лекари, въпреки че са съобщавали за същото количество личен дискомфорт при наблюдение на страданието на пациентите.

Тези открития, както и тези от по-ранни проучвания, показват, че по-дългият стаж в практиката може да накара лекарите да игнорират страданието на пациентите и да поставят по-малко точни диагнози. В същото време, по-малкото разбиране за страданието на пациентите не ги предпазва непременно от дистрес и прегаряне.

Нещо повече, Десети твърди , че афективната емпатия е свързана с по-добри диагнози – и следователно с по-добро здраве на пациентите – защото пациентите, които виждат лекарите си като емоционално ангажирани и загрижени, ще разкрият повече за себе си. Те също така ще бъдат по-съобразителни и активни в лечението си, вероятно защото емоционално емпатичният лекар осигурява чувство за безопасност, което може да помогне за успокояване на тревогите на пациентите.

„Ако пациентът осъзнае, че не сте искрено загрижени“, казва той, „ще има дълготрайни последици, като например липса на доверие.“

Вместо емоционално отдръпване, Десети вярва, че лекарите трябва да се научат да приемат собствените си емпатични чувства към пациентите, но да не бъркат чувствата си с тези на своите пациенти, за да могат да реагират по най-добрия възможен начин. Това важно разграничение може да стане трудно, когато лекарите работят в стресови условия. С други думи, стресът, а не емоцията, е истинският враг на грижовния лекар.

„Стресът играе роля в намаляването на способността ни да поддържаме разграничението между себе си и другия на оптимално, здравословно ниво“, казва Десети. „Проучванията показват , че стресът и хормоните, отделяни, когато сме стресирани, не само променят мозъчната функция, но и нарушават емоционалната емпатия.“

Сблъскване със стреса

Стресът може да е противоположен на емпатията, но е широко разпространен в медицинските факултети. Според проучване от 2006 г. на Лизелот Дирби от клиниката Майо и нейните колеги, почти половината от 545-те анкетирани студенти по медицина страдат от прегаряне, което изследователите определят като състояние на емоционално изтощение, характеризиращо се с липса на мотивация, ентусиазъм и ефективност на работното място.

Други доказателства свързват стреса в медицинския факултет с ерозията на емпатията: В своя анализ от 2012 г. на медицински изследвания, публикувани от 1980 г. до наши дни, изследователите Дерек Бъркс и Ейми Кобус от Университета за здраве и наука в Орегон установяват, че студентите по медицина са изправени пред все по-големи натоварвания, напрегнати изисквания и ментори, които моделират откъснатост, когато работят с пациенти – до степен, че собственият капацитет на студентите за емпатия намалява, а емоционалното им откъсване от пациентите се увеличава в хода на медицинското им обучение. Друго, по-скорошно проучване сред лекари потвърждава това откритие.

Въпреки че Кирх признава, че студентите по медицина са изправени пред огромен стрес, той също така вярва, че в по-голямата си част той не може да бъде избегнат.

„Важно е да се каже, че в медицината и в грижите за пациентите има присъщ стрес“, казва той. „Така че целта за подготовка на лекарите без стрес не е реалистична.“

По-реалистична цел може би е да се дадат на студентите по медицина и лекарите умения за справяне със стреса, с който се сблъскват, по здравословен начин.

Едно от тези усилия може да включва обучение в съзерцателни практики, които помагат за успокояване и фокусиране на ума, като например медитация за осъзнатост. В своята статия Бъркс и Кобус предполагат, че обучението по осъзнатост би могло потенциално да помогне на студентите по медицина да увеличат емпатията си към пациентите.

Поне едно скорошно проучване , проведено от Неха Харвани и колеги от Медицинския факултет на Джорджтаун, подкрепя тази идея. Харвани и колегите ѝ са провели 118 студенти от първи курс 11-седмичен курс по медицина „ум-тяло“, който е включвал обучение по медитация за осъзнатост, насочени образи и други техники за фокусиране на студентите върху техните вътрешни преживявания. Данните, получени преди и след курса, показват значително повишаване на осъзнатостта, положителни емоционални състояния (като вдъхновение, интерес или радост) и загриженост за другите, както и значително намаляване на стреса и „междуличностната реактивност“ или начина, по който човек реагира на възприемани негативни взаимодействия с другите.

Кирх хвали тази работа върху осъзнатостта и е ентусиазиран от по-широките ѝ приложения. Той също така посочва други начини, по които медицинските факултети се опитват да засилят саморефлексията на лекарите, включително курсове като този, който той преподаваше в медицинския колеж на Penn State, наречен „Пациенти, лекари и общество“, в който малки групи четяха избрани материали и размишляваха върху природата на страданието при болестта – как то влияе на стреса върху пациентите и техните болногледачи.

„Курсът положи основите, за да помогне на студентите да бъдат по-добре подготвени за стреса, с който щяха да се сблъскат“, казва той. „Този ​​курс винаги е получавал високи оценки от студентите, особено в по-късния им клиничен опит, когато те се озоваваха да си спомнят за курса от първата година.“

И все пак вероятно има още какво да се направи, за да се преподава директно управление на стреса в медицинските факултети. Десети вярва, че амбициозните лекари биха могли да използват „ техники за преоценка “, за да се справят с трудни емоции. Например, лекар, който изпитва фрустрация, когато разговаря с непокорен пациент, би могъл да се научи да „преоценява“ своята фрустрация като реакция на времеви ограничения, а не като отговор на каквото и да е, което пациентът прави в момента, което му позволява да смекчи отношението си към него. Целта тук би била да се помогне на лекарите да разберат и регулират по-добре емоциите си, вместо просто да ги откъснат, което застрашава загубата на емпатичната им загриженост за пациентите.

Една скорошна програма за обучение по емпатия, наречена „Емпатика“, разработена от Хелън Рийс от Медицинския факултет на Харвард , включва стратегии за подпомагане на лекарите да се справят с трудни емоции и е показала някои обещаващи резултати.

Базирана на невронауката за емпатията, програмата „Емпатия“ обучава студентите по медицина как да разчитат емоционалните сигнали у своите пациенти, за да реагират по-добре на техните емоционални нужди, като същевременно им помага да разпознават собствените си емоционални реакции и да ги модулират, използвайки дихателни упражнения и осъзнатост. В скорошно проучване, специализантите по медицина, преминали през програмата, са постигнали по-големи подобрения в оценките за емпатия, оценени от пациентите, в сравнение с лекарите, получили стандартно лекарско обучение, което предполага, че програмата може да бъде важно допълнение към медицинското обучение.

Макар че не всички може да са съгласни как най-добре да се преподава емпатия или как да се подобри емоционалната регулация, поне сега има по-голям консенсус сред изследователите и практикуващите относно необходимостта от тях. Преди двадесет години никой не говореше за ролята на емпатията и емоциите в здравеопазването, според Халпърн, а непривързаността все още беше част от традиционната формула за добър лекар.

„Книгата ми е написана през тъмните векове“, казва тя. „Сега, благодарение на всички изследвания, се случват много повече страхотни неща, свързани с внедряването на емпатия в медицинското обучение.“

И това със сигурност ще ни е от полза за всички.