Mali by Sme lekárov školiť V empatii?

Pred deviatimi rokmi mi povedali, že potrebujem kompletnú endoprotézu bedrového kĺbu. Mal som 46 rokov, bol som atletický a nemal som žiadne príznaky tohto ochorenia. Bol som zdrvený.

Ortopéd, ktorý mi stanovil diagnózu, však nebol nijako zvlášť súcitný. Úmyselne ignoroval moje slzy, zatiaľ čo mi predkladal tvrdé fakty a na moje otázky – napríklad „Ako sa mi to mohlo stať?“ – odpovedal technicky presnými, ale emocionálne odmeranými odpoveďami. A kým hovoril, nenadviazal so mnou očný kontakt, neupokojil ma ani sa inak nesnažil uznať moju bolesť a zmätok.

Netreba dodávať, že som si ho nevybral za chirurga. Namiesto toho som si neskôr našiel ortopéda, s ktorým som sa mohol porozprávať – niekoho, kto ma počúval, nepoužíval chvastanie, aby ma presvedčil o správnom postupe, a zdalo sa, že mu na mojom blahu skutočne záleží. Našťastie, moja operácia bola úspešná.

Všetci pravdepodobne máme podobné príbehy o lekároch, ktorí boli láskaví a starostliví, a o iných, ktorí boli menej láskaví, možno dokonca hrubí. Hoci všetci chceme skvelú lekársku starostlivosť, chceme aj lekárov, ktorí nás počúvajú a prejavujú empatiu – pochopenie našich pocitov a obáv, ktoré sa odráža v srdečnom správaní. To nám môže pomôcť dôverovať im a cítiť sa s nimi prepojení.

Túto kombináciu však môže byť ťažké nájsť. Prieskum z roku 2011 , v ktorom sa zúčastnilo 800 nedávno hospitalizovaných pacientov, zistil, že iba 53 percent z nich malo pocit, že ich lekári sú empatickí a starostliví. A nie je to len v ich hlavách: V jednej štúdii , kde boli stretnutia lekára a pacienta nahrávané na video, výskumníci zistili, že lekári často prehliadali alebo ignorovali príznaky úzkosti, ktoré im pacienti oznámili, a empatické reakcie poskytovali iba v 22 percentách prípadov. Podobné výsledky zistili aj iné štúdie .

Tieto nedostatky už dlho znepokojujú pacientov, ako som ja – ale v poslednej dobe sa zdá, že znepokojujú aj vedúcich pracovníkov v lekárskej profesii. Po vlne výskumov, ktoré naznačujú ďalekosiahle výhody emocionálne naladených lekárov, títo vedúci pracovníci skúmajú spôsoby, ako vniesť do lekárskej oblasti viac empatie. To zahŕňa prehodnotenie kritérií pre to, kto by mal byť v prvom rade prijatý na lekársku fakultu a čo by sa mali počas štúdia naučiť.

Ich reformy vyvolávajú otázky o tom, čo predstavuje kvalitnú lekársku starostlivosť, ako (a či) sa dá vyškoliť a aké veľké zmeny sú vôbec možné v dnešnom americkom zdravotníckom systéme.

Prečo lekári potrebujú empatiu?

Darrell Kirch

„Každý pacient chce, aby bol jeho lekár akademicky pripravený – aby poznal medicínu, ktorú potrebuje poznať,“ hovorí Darrell Kirch, prezident a generálny riaditeľ Asociácie amerických lekárskych fakúlt (AAMC). „Rovnako dôležité je však, aby ich lekári mali osobné vlastnosti, ktoré prispievajú k ich profesionalite – to, čo by pacient mohol nazvať ich ‚správaním pri lôžku‘.“

Podľa nedávnych štúdií pacienti, ktorých lekári počúvajú a prejavujú pochopenie pre ich obavy, viac dodržiavajú ich pokyny, sú spokojnejší s liečbou a tešia sa lepšiemu zdraviu – napríklad rýchlejšie prekonajú prechladnutie a vykazujú fyziologické známky silnejšieho imunitného systému. A pacienti, ktorí počas pobytu v nemocnici hodnotili svojich chirurgov ako veľmi starostlivých, mali 20-krát vyššiu pravdepodobnosť , že výsledok operácie bude pozitívny.

Okrem toho dôkazy naznačujú, že lekári s vyššou úrovňou empatie – čo znamená, že si uvedomujú emocionálne potreby svojich pacientov a primerane reagujú na ich obavy – zažívajú menej stresu, cynizmu a vyhorenia ako tí s nižšou úrovňou empatie.

Vzhľadom na výskum chce Kirch vychovať viac lekárov, ktorí prejavujú starostlivosť a citlivosť voči svojim pacientom. Jedným z krokov, ktoré on a AAMC podnikajú na tento účel, je ich skríning: Prepracovali MCAT, prijímací test na lekársku fakultu, takže test teraz obsahuje novú časť, ktorá meria vedomosti študentov o behaviorálnych, sociálnych a psychologických prvkoch zdravotnej starostlivosti – spôsob, ako posúdiť chápanie uchádzačov o to, ako pacientovo pozadie, psychológia a skúsenosti ovplyvňujú jeho zdravie. Kirch považuje túto zmenu za dôležitú pre rozvoj empatických a efektívnych liečiteľov.

„Čo chcú lekárske fakulty a čo krajina potrebuje, sú ľudia, ktorí majú solídny akademický základ, ktorí majú určité osobné vlastnosti a ktorí si cenia rozmanitosť pacientov, o ktorých by sa starali,“ hovorí.

Okrem zmien v teste MCAT Kirch a jeho tím hľadajú aj iné spôsoby, ako posúdiť pripravenosť uchádzačov na vstup do medicínskej kariéry. Patria sem vyškolení anketári alebo štandardizované testy, ktoré merajú reakcie uchádzačov na rôzne scenáre vzťahov medzi lekárom a pacientom, ako aj umožnenie školám hodnotiť uchádzačov na základe osobných vlastností, ako je napríklad to, ako sa rozhodujú, zvládajú stres a reagujú na stretnutie s pacientmi z rôzneho prostredia.

„Potrebujeme ďalšie nástroje... ktoré nám pomôžu vidieť, ako by študenti mohli interagovať so skutočnými ľuďmi v reálnych situáciách,“ hovorí Kirch.

Skríning uchádzačov o štúdium medicíny môže byť dôležitým prvým krokom: Ak školy u svojich budúcich lekárov hľadajú vlastnosti ako empatia a odolnosť, je menej pravdepodobné, že vychovajú lekárov, ktorým chýba prístup k lôžku potrebný pre optimálnu starostlivosť – lekárov ako môj pôvodný ortopedický chirurg. Ak je však cieľom empatia, výskum naznačuje, že vylepšený skríning nemôže byť jediným krokom.

Ako budovať empatiu v medicíne

Viac o zdravotnej starostlivosti

Prečítajte si esej Roberta McClurea o udržiavaní súcitu v zdravotnej starostlivosti .

Prečítajte si otázky a odpovede s Helen Riess z Harvard Medical School o snahách o pestovanie empatie medzi zdravotníckymi pracovníkmi.

Prečítajte si o nedávnych štúdiách o syndróme vyhorenia zdravotníckych pracovníkov

Mohammadreza Hojat, riaditeľ Longitudinálnej štúdie lekárskeho vzdelávania na Univerzite Thomasa Jeffersona, ukázal, že úroveň empatie má tendenciu klesať, keď študenti prechádzajú lekárskou fakultou – najmä počas tretieho ročníka , keď začínajú pracovať s pacientmi – čo naznačuje, že erózia empatie môže byť skôr o tom, čo sa deje počas štúdia, než o schopnostiach, ktoré študenti majú po prijatí.

„Hoci súhlasím s tým, že pridanie úplne novej stupnice do MCAT je veľmi dobrý nápad, dúfam, že ho podporia aj niektoré zmeny v lekárskom vzdelávaní s dôrazom na umenie starostlivosti o pacienta,“ hovorí.

Hojat verí, že študenti medicíny potrebujú viac školení v „kognitívnej empatii“ – pochopení skúseností, obáv a perspektív pacienta a schopnosti toto porozumenie komunikovať. Rozlišuje medzi kognitívnou empatiou (ktorú jednoducho nazýva „empatia“) a „afektívnou empatiou“, ktorú nazýva „sympatia“, čiže emocionálnou reakciou, ktorú môže lekár zažiť v reakcii na pacienta. Niekoľko jeho štúdií preukázalo pozitívne korelácie medzi kognitívnou empatiou lekárov a zlepšenými výsledkami liečby pacientov, vrátane jednej štúdie, v ktorej mali diabetici lepšiu kontrolu nad svojou chorobou a menej komplikácií súvisiacich s cukrovkou, ktoré si vyžadovali hospitalizáciu, ak ich lekár dosiahol vysoké skóre v kognitívnej empatii.

Hojat síce tvrdí, že kognitívnej empatie nikdy nie je priveľa, no priveľa afektívnej empatie môže byť škodlivé pre dobrú zdravotnú starostlivosť – a pre blaho lekára.

„Príliš veľa afektu alebo emócií môže narušiť výkon alebo klinické rozhodovanie,“ hovorí. „Lekári by sa nemali príliš emocionálne angažovať v utrpení pacientov. Ak sú príliš súcitní, nakoniec budú vyčerpaní a vyhorení.“

Nie nevyhnutne, hovorí Jean Decety, neurovedec z Chicagskej univerzity a odborník na empatiu. Hoci súhlasí s Hojatom a ďalšími o dôležitosti kognitívnej empatie v zdravotnej starostlivosti, verí, že lekári by nemali ignorovať svoje emocionálne reakcie na pacientov, pretože tieto reakcie motivujú lekárov k tomu, aby sa o svojich pacientov zaujímali, čo si pacienti cenia a vážia.

„Najdôležitejším aspektom zdravotnej starostlivosti je, aby pacienti vnímali, že sa ich lekári starajú o nich,“ hovorí. „Lekári by sa nemali báť svojich emócií.“

Okrem toho, lekári, ktorí necítia záujem o svojich pacientov, tvrdia, sú vystavení zvýšenému, nie zníženému riziku nespokojnosti s prácou a vyhorenia. V nedávnej štúdii Decety a neurovedec Ezequiel Gleichgerrcht poskytli dotazníky viac ako 7 500 praktizujúcim lekárom a zistili, že tí, ktorí uviedli, že prejavujú empatický záujem o pacientov, s výrazne väčšou pravdepodobnosťou uviedli, že sa cítia aj spokojní so svojou prácou. Okrem toho, lekári, ktorí nedokázali regulovať svoje intenzívne emócie voči pacientom a cítili potrebu sa od nich dištancovať, mali väčšiu pravdepodobnosť, že trpeli vyhorením. Inými slovami, problémy nepramenia z toho, že majú pocity, ale z toho, že ich nedokážu pozitívne zvládať.

Niektorí odborníci tiež tvrdia, že keď sa lekári snažia emocionálne dištancovať od svojich pacientov, trpí tým kvalita ich práce. Jodi Halpernová, profesorka bioetiky a humanitných medicínskych vied na Kalifornskej univerzite v Berkeley, sa domnieva, že emocionálny odstup bráni lekárom pochopiť svojich pacientov a získať dôležité informácie o tom, čo potrebujú v rámci svojej starostlivosti. „‚Necítiť‘ jednoducho znamená s väčšou pravdepodobnosťou konať spôsobom, ktorý zhoršuje úsudok a počúvanie,“ hovorí Halpernová, autorka knihy From Detached Concern to Empathy: Humanizing Medical Practice .

Tento argument podporuje štúdia z roku 2014 , v ktorej Decety a Gleichgerrcht oslovili lekárov z rôznych špecializácií s rôznymi rokmi praxe, ktorí sledovali videá pacientov trpiacich bolesťou a merali ich úroveň bolesti, ako aj prezrádzali svoju vlastnú úroveň osobného utrpenia. Lekári, ktorí mali v praxi dlhšie obdobie, mali tendenciu viac podceňovať úroveň bolesti pacientov ako mladší lekári, hoci hlásili rovnakú mieru osobného utrpenia pri sledovaní utrpenia pacientov.

Tieto zistenia a zistenia z predchádzajúcich štúdií naznačujú, že dlhšia prax môže viesť lekárov k tomu, že ignorujú utrpenie pacientov a stanovujú menej presné diagnózy. Zároveň menšia znalosť utrpenia pacientov ich nemusí nevyhnutne ochrániť pred stresom a vyhorením.

Decety navyše tvrdí , že afektívna empatia súvisí s lepšími diagnózami – a teda aj s lepším zdravím pacientov – pretože pacienti, ktorí vnímajú svojich lekárov ako emocionálne angažovaných a zainteresovaných, prezradia o sebe viac. Budú tiež viac oddaní a aktívnejší vo svojej liečbe, pravdepodobne preto, že emocionálne empatický lekár poskytuje pocit bezpečia, ktorý môže pomôcť upokojiť úzkosti pacientov.

„Ak si pacient uvedomí, že sa oňho úprimne nezaujímate,“ hovorí, „bude to mať dlhodobé následky, ako napríklad stratu dôvery.“

Decety verí, že namiesto emocionálneho odcudzenia sa lekári musia naučiť akceptovať svoje vlastné empatické pocity voči pacientom, ale zároveň si nemajú zamieňať svoje pocity s pocitmi svojich pacientov, aby mohli reagovať čo najlepšie. Toto dôležité rozlišovanie môže byť ťažké, keď lekári pracujú v stresujúcich podmienkach. Inými slovami, stres – nie emócie – je skutočným nepriateľom starostlivého lekára.

„Stres zohráva úlohu pri znižovaní našej schopnosti udržiavať rozlišovanie medzi sebou a inými na optimálnej a zdravej úrovni,“ hovorí Decety. „Štúdie ukazujú , že stres a hormóny vylučované, keď sme v strese, nielen menia funkciu mozgu, ale narúšajú aj emocionálnu empatiu.“

Čeliť stresu

Stres môže byť v rozpore s empatiou, ale na lekárskych fakultách je veľmi rozšírený. Podľa štúdie Liselotte Dyrbye z kliniky Mayo a jej kolegov z roku 2006 takmer polovica z 545 študentov medicíny, ktorých oslovili, trpela syndrómom vyhorenia, ktorý výskumníci definujú ako stav emocionálneho vyčerpania charakterizovaný nedostatkom motivácie, nadšenia a efektivity v práci.

Ďalšie dôkazy spájajú stres na lekárskej fakulte s eróziou empatie: V analýze lekárskych štúdií publikovaných od roku 1980 do súčasnosti z roku 2012 výskumníci Derek Burks a Amy Kobus z Oregonskej univerzity zdravia a vedy zistili, že študenti medicíny čelia čoraz väčšiemu pracovnému zaťaženiu, náročným požiadavkám a mentorom, ktorí im pri práci s pacientmi ukazujú príklad odstupu – do takej miery, že vlastná schopnosť študentov empatie klesá a ich emocionálny odstup od pacientov sa v priebehu ich lekárskeho štúdia zvyšuje. Ďalší, novší prieskum medzi lekármi toto zistenie potvrdzuje.

Hoci Kirch uznáva, že študenti medicíny čelia obrovskému množstvu stresu, zároveň sa domnieva, že sa mu vo väčšine prípadov nedá vyhnúť.

„Je dôležité povedať, že v medicíne a v starostlivosti o pacientov existuje neodmysliteľný stres,“ hovorí. „Cieľ prípravy lekárov bez stresu teda nie je realistický.“

Realistickejším cieľom je možno vybaviť študentov medicíny a lekárov zručnosťami, ako sa zdravým spôsobom vyrovnať so stresom, ktorému čelia.

Jedným z týchto snáh môže byť tréning kontemplatívnych praktík, ktoré pomáhajú utíšiť a sústrediť myseľ, ako je napríklad meditácia všímavosti. Burks a Kobus vo svojom článku naznačujú, že tréning všímavosti by mohol potenciálne pomôcť študentom medicíny zvýšiť ich empatiu k pacientom.

Túto myšlienku podporuje aspoň jedna nedávna štúdia od Nehy Harwani a jej kolegov z Georgetown Medical School. Harwani a jej kolegovia absolvovali 118 študentov prvého ročníka 11-týždňový kurz medicíny „myseľ-telo“, ktorý zahŕňal tréning meditácie všímavosti, riadenej vizualizácie a ďalších techník na zameranie študentov na ich vnútorné zážitky. Údaje získané pred a po kurze ukázali výrazný nárast všímavosti, pozitívnych emocionálnych stavov (ako je inšpirácia, záujem alebo radosť) a záujmu o ostatných a výrazný pokles stresu a „interpersonálnej reaktivity“, čiže toho, ako človek reaguje na vnímané negatívne interakcie s ostatnými.

Kirch chváli túto prácu o všímavosti a je nadšený jej širšími aplikáciami. Poukazuje aj na ďalšie spôsoby, akými sa lekárske fakulty snažia zvýšiť sebareflexiu lekárov, vrátane kurzov, ako je ten, ktorý viedol na lekárskej fakulte Penn State s názvom „Pacienti, lekári a spoločnosť“, v rámci ktorého malé skupiny čítali vybrané články a reflektovali povahu utrpenia v chorobe – ako ovplyvňuje stres u pacientov a ich opatrovateľov.

„Kurz položil základy pre to, aby sa študenti lepšie pripravili na stres, s ktorým sa stretnú,“ hovorí. „Tento kurz vždy získal od študentov vysoké hodnotenie, najmä v neskorších klinických skúsenostiach, keď si spomínali na prvý ročník.“

Pravdepodobne by sa však dalo urobiť viac pre priamu výučbu zvládania stresu na lekárskych fakultách. Decety verí, že začínajúci lekári by mohli na zvládnutie náročných emócií používať „ techniky prehodnotenia “. Napríklad lekár, ktorý zažíva frustráciu pri rozhovore s nepoddajným pacientom, by sa mohol naučiť „prehodnotiť“ svoju frustráciu ako reakciu na časové obmedzenia, a nie ako reakciu na čokoľvek, čo pacient v danom okamihu robí, čo by mu umožnilo zmierniť svoj postoj k pacientovi. Cieľom by bolo pomôcť lekárom lepšie pochopiť a regulovať svoje emócie, a nie ich jednoducho ignorovať, čo by ohrozilo stratu ich empatického záujmu o pacientov.

Jeden nedávny program zameraný na tréning empatie s názvom „Empathetics“, ktorý vyvinula Helen Riess z Harvard Medical School , zahŕňa stratégie, ktoré pomáhajú lekárom zvládať ťažké emócie, a priniesol sľubné výsledky.

Na základe neurovedy o empatii program Empathetics učí študentov medicíny, ako čítať emocionálne signály u svojich pacientov, aby lepšie reagovali na ich emocionálne potreby, a zároveň im pomáha rozpoznať ich vlastné emocionálne reakcie a modulovať ich pomocou dychových cvičení a všímavosti. V nedávnej štúdii dosiahli rezidenti lekárskych fakúlt, ktorí absolvovali program, väčšie zlepšenie v skóre empatie hodnotenej pacientmi ako lekári, ktorí absolvovali štandardné lekárske školenie, čo naznačuje, že program by mohol byť dôležitým doplnkom lekárskeho vzdelávania.

Hoci sa nie všetci zhodujú na tom, ako najlepšie učiť empatiu alebo ako zlepšiť reguláciu emócií, medzi výskumníkmi a odborníkmi v súčasnosti panuje aspoň väčší konsenzus o ich potrebe. Pred dvadsiatimi rokmi nikto nehovoril o úlohe empatie a emócií v zdravotnej starostlivosti, tvrdí Halpern, a odstup bol stále súčasťou tradičného receptu na dobrého lekára.

„Moja kniha bola napísaná v stredoveku,“ hovorí. „Teraz sa vďaka všetkému výskumu deje oveľa viac skvelých vecí, ktoré sa týkajú začleňovania empatie do lekárskeho vzdelávania.“

A to určite prospeje nám všetkým.