我们应该培训医生培养同理心吗？

九年前，我被告知需要进行全髋关节置换手术。当时我46岁，身体健康，热爱运动，而且没有任何导致这种疾病的先兆。我感到非常沮丧。

然而，给我确诊的骨科医生却并不怎么体贴。他刻意无视我的眼泪，只是冷冰冰地告诉我残酷的现实，回答我的问题——比如“这怎么会发生在我身上？”——他的回答虽然专业严谨，却毫无感情。而且，他说话的时候，既不跟我眼神交流，也不安慰我，更没有丝毫表现出对我的痛苦和困惑的关心。

毋庸置疑，我并没有选择他作为我的外科医生。后来，我找到了一位可以沟通的骨科医生——他愿意倾听，不会用花言巧语来说服我接受正确的治疗方案，而且似乎真心关心我的健康。幸运的是，我的手术很成功。

我们每个人可能都有过类似的经历：遇到过和蔼可亲、体贴入微的医生，也遇到过态度冷漠、甚至粗鲁无礼的医生。我们都渴望获得优质的医疗服务，同时也希望医生能够倾听我们的心声，并展现出同理心——理解我们的感受和担忧，并以温暖的态度对待我们。这有助于我们建立信任，并与医生建立起亲密的联系。

但这种组合很难找到。 2011年一项针对800名近期住院患者的调查发现，只有53%的患者认为他们的医生富有同理心和关怀。而且这并非只是他们的主观感受：在一项对医患互动进行录像的研究中，研究人员发现医生经常忽视或轻视患者表达的痛苦信号，只有22%的情况下医生会给予同理心的回应。其他研究也发现了类似的结果。

这些缺陷长期以来令像我一样的患者感到失望——但最近，它们似乎也开始困扰医学界的领导者们。一系列研究表明，具备情感同理心的医生能带来深远的益处，这些领导者们一直在探索如何将更多同理心融入医学领域。这包括重新评估医学院的入学标准，以及学生在校期间应该学习的内容。

他们的改革引发了人们对高质量医疗的构成、如何（以及是否）进行培训以及当今美国医疗体系究竟能进行多大程度的变革等问题的思考。

为什么医生需要同理心？

达雷尔·基尔希

“每位患者都希望自己的医生具备扎实的学术功底——掌握他们需要了解的医学知识，”美国医学院协会（AAMC）主席兼首席执行官达雷尔·基尔希表示。“但同样重要的是，他们希望医生拥有有助于提升其专业素养的个人品质——也就是患者所说的‘医患沟通技巧’。”

事实上，根据近期研究，医生如果能够倾听患者的意见并理解他们的顾虑，患者会更遵医嘱，对治疗更满意，健康状况也更好——例如，他们感冒痊愈更快，并且免疫系统表现出更强的生理特征。此外，如果患者在住院期间认为外科医生非常关心他们，那么他们对术后效果的评价是其他患者的20倍。

此外，有证据表明，同理心水平较高的医生（即能够意识到患者的情感需求并对其担忧做出适当回应的医生）比同理心较低的医生承受的压力、愤世嫉俗和职业倦怠更少。

鉴于这项研究，基尔希希望培养出更多对病人关怀备至、体贴入微的医生。为此，他和美国医学院协会（AAMC）正在采取的措施之一就是进行筛选：他们修订了医学院入学考试（MCAT），新增了一个部分，旨在考察学生对医疗保健中行为、社会和心理因素的了解——以此来衡量申请者对病人背景、心理和经历如何影响其健康的理解。基尔希认为，这一改变对于培养富有同理心、医术精湛的医生至关重要。

他说：“医学院想要的，以及国家需要的，是那些拥有扎实的学术基础、具备某些个人品质，并且能够欣赏他们将要照顾的病人的多样性的人。”

除了对MCAT考试进行改革外，基尔希和他的团队还在探索其他评估申请者是否具备从事医学职业能力的方法。这些方法包括聘请经过培训的面试官或采用标准化测试来衡量申请者对不同医患情景的反应，以及允许医学院校从更多个人特质方面评估申请者，例如他们的决策能力、抗压能力以及面对不同背景患者的反应能力。

“我们需要其他工具……来帮助我们了解学生在真实情境中如何与真人互动，”基尔希说。

筛选医学院申请者或许是重要的第一步：如果学校在培养医生时注重培养同理心和韧性等品质，那么培养出缺乏良好医患沟通技巧的医生的可能性就会降低——比如我最初的骨科医生。但如果培养同理心是最终目标，研究表明，加强筛选并非唯一途径。

如何在医学领域培养同理心

更多医疗保健信息

阅读罗伯特·麦克卢尔关于在医疗保健中保持同情心的文章。

阅读哈佛医学院 Helen Riess 关于培养医护人员同理心的问答。

阅读有关医护人员职业倦怠的最新研究

托马斯·杰斐逊大学医学教育纵向研究主任穆罕默德雷扎·霍贾特 (Mohammadreza Hojat) 的研究表明，随着医学生在医学院学习，他们的同理心水平往往会下降——尤其是在第三年，当他们开始接触病人时——这表明同理心的丧失可能更多地与培训期间发生的事情有关，而不是学生入学时所具备的能力。

“虽然我同意在MCAT考试中增加一个全新的评分标准是一个非常好的想法，但希望医学教育方面也能做出一些改变，强调关爱病人的艺术，”他说。

霍贾特认为，医学生需要接受更多“认知同理心”方面的训练——即理解患者的经历、顾虑和观点，并能够将这种理解传达给患者。他将认知同理心（他简称为“同理心”）与“情感同理心”（他称之为“同情心”）区分开来，后者指的是医生对患者可能产生的情感反应。他的多项研究表明，医生的认知同理心与患者预后改善之间存在正相关关系，其中一项研究发现，如果医生的认知同理心得分较高，糖尿病患者对病情的控制能力更强，且因糖尿病并发症需要住院治疗的情况也更少。

霍贾特表示，认知同理心永远不会嫌多，但情感同理心过强可能会对良好的医疗保健以及医生的身心健康造成损害。

“过多的情感投入可能会影响医生的表现或临床决策，”他说。“医生不应该对患者的痛苦投入过多的情感。如果他们过于同情，最终会精疲力竭，身心俱疲。”

芝加哥大学神经科学家、同理心专家让·德塞蒂认为未必如此。他虽然认同霍贾特等人关于认知同理心在医疗保健中的重要性，但他认为医生不应该忽视自己对患者的情感反应，因为这些反应会促使医生关心患者，而患者对此表示赞赏和重视。

他说：“医疗保健最关键的一点是，患者要感受到医生对他们的关心。医生不应该害怕流露自己的情感。”

此外，他认为，对病人缺乏关怀的医生，其工作不满和职业倦怠的风险反而会增加，而不是降低。在最近的一项研究中，德塞蒂和神经科学家埃泽奎尔·格莱希格尔希特向7500多名执业医生发放了问卷，发现那些表示对病人表现出同理心的医生，更有可能对自己的工作感到满意。此外，那些无法控制自己对病人的强烈情绪，并感到需要与病人保持距离的医生，更容易出现职业倦怠。换句话说，问题不在于拥有情绪，而在于无法以积极的方式管理这些情绪。

一些专家也认为，当医生试图在情感上与患者保持距离时，他们的工作质量会受到影响。加州大学伯克利分校生物伦理学和医学人文教授乔迪·哈尔彭（Jodi Halpern）认为，情感上的疏离会阻碍医生理解患者，并获取有关患者需求的关键线索。哈尔彭是《从冷漠的关怀到同理心：人性化的医疗实践》（From Detached Concern to Empathy: Humanizing Medical Practice）一书的作者，她指出：“‘没有感觉’只会更容易导致判断力和倾听能力的下降。”

2014年的一项研究支持了这一论点。该研究中，Decety和Gleichgerrcht让来自不同专科领域、执业年限各异的医生观看患者疼痛的视频，评估患者的疼痛程度，并让他们披露自身的痛苦感受。结果发现，执业时间较长的医生往往比年轻医生更倾向于低估患者的疼痛程度，尽管他们在观看患者受苦时所感受到的个人痛苦程度与年轻医生相同。

这些发现以及早期研究的结果表明，执业时间越长，医生可能越容易忽视患者的痛苦，从而导致诊断准确性下降。与此同时，对患者痛苦的漠视并不一定能保护医生免受压力和职业倦怠的困扰。

此外，德塞蒂认为，情感共情与更准确的诊断（从而改善患者健康状况）密切相关，因为患者如果感受到医生的情感投入和关心，就会更愿意向医生倾诉自己的病情。他们也会更积极配合治疗，这可能是因为富有情感共情的医生能给患者带来安全感，从而有助于缓解他们的焦虑。

他说：“如果病人意识到你并非真心关心他，就会产生长远的后果，例如不再信任他。”

德塞蒂认为，医生不应情感上的疏离，而应学会接纳自己对患者的同理心，但又不能将这种同理心与患者的感受混淆，这样才能做出最佳的回应。在压力巨大的情况下，医生很难做到这一点。换句话说，压力——而非情绪——才是医者仁心的真正敌人。

“压力会削弱我们保持自我/他人区分能力在最佳、健康水平上的能力，”迪塞蒂说。“研究表明，压力以及压力下分泌的激素不仅会改变大脑功能，还会扰乱情感同理心。”

面对压力

压力或许与同理心背道而驰，但在医学院校中却十分普遍。梅奥诊所的莉塞洛特·迪尔比及其同事在2006年的一项研究中发现，在他们调查的545名医学生中，近一半患有职业倦怠。研究人员将职业倦怠定义为一种情绪耗竭的状态，其特征是缺乏工作动力、热情和效率。

其他证据表明，医学院的压力与同理心的丧失有关：俄勒冈健康与科学大学的德里克·伯克斯和艾米·科布斯在2012年对1980年至今发表的医学研究进行分析后发现，医学生面临着日益繁重的学习任务、严苛的要求，以及在对待病人时表现出冷漠的导师——以至于随着医学培训的进行，学生自身的同理心能力下降，与病人之间的情感疏离感也日益加深。另一项更新的医生调查也印证了这一发现。

尽管基尔希承认医学生面临着巨大的压力，但他同时也认为，在大多数情况下，这种压力是无法避免的。

他说：“必须指出的是，医疗工作和照顾病人本身就存在压力。因此，指望医生在备考过程中完全没有压力是不现实的。”

或许更现实的目标是，让医学生和医生掌握以健康的方式应对压力的技能。

其中一项努力可能包括进行冥想训练，以帮助平静和集中注意力，例如正念冥想。伯克斯和科布斯在他们的论文中指出，正念训练有可能帮助医学生增强对患者的同理心。

乔治城大学医学院的内哈·哈瓦尼及其同事最近的一项研究至少为这一观点提供了支持。哈瓦尼及其同事为118名一年级学生开设了一门为期11周的“身心医学”课程，其中包括正念冥想、引导式意象训练以及其他旨在引导学生关注自身内在体验的技巧。课程前后收集的数据显示，学生的正念水平、积极情绪状态（如灵感、兴趣或喜悦）以及对他人的关心程度均显著提高，而压力和“人际反应性”（即个体对感知到的负面互动所作出的反应）则显著降低。

基尔希对正念方面的研究给予了高度评价，并对其更广泛的应用充满热情。他还指出，医学院校正在尝试通过其他方式来提高医生的自我反思能力，例如他在宾夕法尼亚州立大学医学院开设的名为“病人、医生与社会”的课程。该课程让学生分组阅读特定文献，并反思疾病带来的痛苦本质——以及这种痛苦如何影响病人及其照护者的压力。

他说：“这门课程为学生打下了基础，帮助他们更好地应对将要遇到的压力。这门课程一直深受学生好评，尤其是在他们后来的临床实习中，他们会不由自主地回想起第一年的课程。”

然而，在医学院校中，或许还有更多方法可以直接教授压力管理。迪塞蒂认为，有志成为医生的学生可以运用“重新评估技巧”来处理负面情绪。例如，当医生在与不配合的病人交谈时感到沮丧，他可以学习如何将这种沮丧“重新评估”，将其视为对时间限制的反应，而不是对病人当下行为的回应，从而缓和自己对病人的态度。这样做的目的是帮助医生更好地理解和调节自身情绪，而不是简单地压抑情绪，以免丧失对病人的同理心。

最近，哈佛医学院的 Helen Riess开发了一项名为“Empathetics”的同理心训练计划，该计划融合了帮助医生处理困难情绪的策略，并已显示出一些有希望的结果。

基于共情神经科学原理，“共情疗法”旨在教导医学生如何解读患者的情绪信号，从而更好地回应他们的情感需求。同时，该疗法也帮助学生识别自身的情绪反应，并通过呼吸练习和正念冥想来调节情绪。在最近的一项试验中，接受过该疗法培训的医学院住院医师在患者自评共情得分方面​​比接受标准医师培训的医生有更大的提升，这表明该疗法有望成为医学培训的重要补充。

尽管对于如何最好地教授同理心或如何改善情绪调节能力，各方意见不一，但至少在研究人员和实践者之间，如今已就同理心的必要性达成了更多共识。哈尔彭指出，二十年前，没有人谈论同理心和情绪在医疗保健中的作用，而保持冷静和客观仍然是优秀医生传统准则的一部分。

“我的书写于黑暗时代，”她说。“现在，由于大量的研究，在将同理心融入医学培训方面取得了更多令人瞩目的成就。”

这肯定会对我们所有人都有好处。