Měli Bychom lékaře školit K empatii?

Před devíti lety mi bylo řečeno, že potřebuji kompletní endoprotézu kyčelního kloubu. Bylo mi 46 let, byla jsem atletická a neměla jsem žádné předzvěsti tohoto onemocnění. Byla jsem zdrcená.

Ortoped, který mi stanovil diagnózu, se mnou ale nebyl nijak zvlášť soucitný. Úmyslně ignoroval mé slzy, když mi předkládal nelítostná fakta a na mé otázky – jako „Jak se mi tohle mohlo stát?“ – odpovídal technicky přesnými, ale emocionálně odtažitými odpověďmi. A když mluvil, nedíval se mi do očí, neuklidňoval mě ani se jinak nesnažil uznat mou bolest a zmatek.

Netřeba dodávat, že jsem si ho nevybral jako chirurga. Místo toho jsem si později našel ortopeda, se kterým jsem si mohl promluvit – někoho, kdo mi naslouchal, nepoužíval chvástání, aby mě přesvědčil o správném postupu, a zdálo se, že mu na mém blahu skutečně záleží. Naštěstí se moje operace ukázala jako úspěšná.

Všichni pravděpodobně máme podobné příběhy o lékařích, kteří byli laskaví a starostliví, a o jiných, kteří byli méně laskaví, možná dokonce hrubí. I když všichni chceme skvělou lékařskou péči, chceme také lékaře, kteří nám naslouchají a projevují empatii – pochopení pro naše pocity a obavy, které se odráží v vřelém chování. To nám může pomoci jim důvěřovat a cítit se s nimi propojeni.

Ale takovou kombinaci může být těžké najít. Průzkum z roku 2011 mezi 800 nedávno hospitalizovanými pacienty zjistil, že pouze 53 procent z nich mělo pocit, že jejich lékaři jsou empatičtí a starostliví. A není to jen v jejich hlavách: V jedné studii , kde byla setkání lékaře s pacientem nahrávána na video, vědci zjistili, že lékaři často přehlíželi nebo ignorovali známky úzkosti sdělené pacienty a empatické reakce poskytovali pouze ve 22 procentech případů. Jiné studie dospěly k podobným výsledkům.

Tyto nedostatky už dlouho znepokojují pacienty, jako jsem já – ale v poslední době se zdá, že znepokojují i ​​vedoucí pracovníky v lékařské profesi. Po vlně výzkumů naznačujících dalekosáhlé výhody emocionálně naladěných lékařů tito vedoucí pracovníci zkoumají způsoby, jak do lékařské oblasti vnést více empatie. To zahrnuje přehodnocení kritérií pro to, kdo by měl být v první řadě přijat na lékařskou fakultu a co by se měli během studia naučit.

Jejich reformy vyvolávají otázky o tom, co představuje kvalitní lékařskou péči, jak (a zda) ji lze vyškolit a kolik změn je v dnešním americkém zdravotnickém systému vůbec možné.

Proč lékaři potřebují empatii?

Darrell Kirch

„Každý pacient chce, aby byl jeho lékař akademicky připraven – aby znal medicínu, kterou potřebuje znát,“ říká Darrell Kirch, prezident a generální ředitel Asociace amerických lékařských fakult (AAMC). „Stejně důležité je však to, aby jejich lékaři měli osobní vlastnosti, které přispívají k jejich profesionalitě – to, co by pacient mohl nazvat jejich ‚chováním u lůžka‘.“

Podle nedávných studií pacienti, jejichž lékaři jim naslouchají a projevují pochopení pro jejich obavy, více dodržují jejich pokyny, jsou spokojenější s léčbou a těší se lepšímu zdraví – například rychleji překonají nachlazení a vykazují fyziologické známky silnějšího imunitního systému. A pacienti, kteří během pobytu v nemocnici hodnotili své chirurgy jako velmi pečující, měli 20krát vyšší pravděpodobnost , že budou hodnotit výsledek operace jako pozitivní.

Důkazy navíc naznačují, že lékaři s vyšší úrovní empatie – což znamená, že si uvědomují emocionální potřeby svých pacientů a vhodně reagují na jejich obavy – zažívají méně stresu, cynismu a syndromu vyhoření než ti s menší empatií.

Vzhledem k výzkumu chce Kirch vychovat více lékařů, kteří projevují péči a citlivost ke svým pacientům. Jedním z kroků, které on a AAMC podnikají za tímto účelem, je jejich prověřování: Revidovali MCAT, přijímací zkoušku na lékařskou fakultu, takže nyní obsahuje novou část měřící znalosti studentů o behaviorálních, sociálních a psychologických aspektech zdravotní péče – způsob, jak zjistit, jak uchazeči chápou, jak pacientovo zázemí, psychologie a zkušenosti ovlivňují jeho zdraví. Kirch považuje tuto změnu za důležitou pro rozvoj empatických a efektivních léčitelů.

„Lékařské fakulty chtějí a země potřebuje lidi, kteří mají solidní akademický základ, určité osobnostní vlastnosti a oceňují rozmanitost pacientů, o které by se starali,“ říká.

Kromě změn v testu MCAT Kirch a jeho tým hledají další způsoby, jak posoudit připravenost uchazečů na vstup do lékařské kariéry. Patří mezi ně využití vyškolených tazatelů nebo standardizovaných testů, které měří reakce uchazečů na různé scénáře vztahu lékař-pacient, a také umožnění školám hodnotit uchazeče na základě osobních vlastností, jako je například to, jak se rozhodují, zvládají stres a reagují na setkání s pacienty z různého prostředí.

„Potřebujeme další nástroje… které nám pomohou zjistit, jak by studenti mohli interagovat se skutečnými lidmi v reálných situacích,“ říká Kirch.

Screening uchazečů o studium medicíny může být důležitým prvním krokem: Pokud školy u svých budoucích lékařů hledají vlastnosti, jako je empatie a odolnost, je méně pravděpodobné, že vychují lékaře, kteří postrádají přístup k lůžku potřebný pro optimální péči – lékaře, jako je můj původní ortopedický chirurg. Pokud je však cílem empatie, výzkum naznačuje, že vylepšený screening nemůže být jediným krokem.

Jak budovat empatii v medicíně

Více o zdravotní péči

Přečtěte si esej Roberta McClurea o udržování soucitu ve zdravotnictví .

Přečtěte si rozhovor s Helen Riess z Harvard Medical School o snaze o pěstování empatie mezi zdravotnickými pracovníky.

Přečtěte si o nedávných studiích o syndromu vyhoření ve zdravotnictví

Mohammadreza Hojat, ředitel Longitudinální studie lékařského vzdělávání na Univerzitě Thomase Jeffersona, ukázal, že úroveň empatie má tendenci klesat s postupem studentů na lékařské fakultě – zejména během třetího ročníku , kdy začínají pracovat s pacienty – což naznačuje, že úbytek empatie může být spíše způsoben tím, co se děje během studia, než schopnostmi, které studenti mají při přijetí.

„Souhlasím s tím, že přidání zcela nové stupnice do testů MCAT je velmi dobrý nápad, ale doufejme, že ho podpoří určité změny v lékařském vzdělávání s důrazem na umění péče o pacienta,“ říká.

Hojat se domnívá, že studenti medicíny potřebují více školení v „kognitivní empatii“ – porozumění zkušenostem, obavám a perspektivám pacienta a schopnosti toto porozumění sdělovat. Rozlišuje kognitivní empatii (kterou jednoduše nazývá „empatie“) od „afektivní empatie“, kterou nazývá „sympatie“, neboli emocionální reakce, kterou může lékař zažít v reakci na pacienta. Několik jeho studií prokázalo pozitivní korelaci mezi kognitivní empatií lékařů a zlepšenými výsledky léčby pacientů, včetně jedné studie , ve které měli diabetici lepší kontrolu nad svou nemocí a méně komplikací souvisejících s diabetem vyžadujících hospitalizaci, pokud jejich lékař dosáhl vysokého skóre v kognitivní empatii.

Zatímco Hojat říká, že kognitivní empatie nikdy není příliš mnoho, příliš mnoho afektivní empatie může být škodlivé pro dobrou zdravotní péči – a pro blaho lékaře.

„Příliš mnoho afektu nebo emocí může narušit výkon nebo klinické rozhodování,“ říká. „Lékaři by se neměli příliš emocionálně angažovat v utrpení pacientů. Pokud budou příliš soucitní, nakonec budou vyčerpaní a vyhořelí.“

Ne nutně, říká Jean Decety, neurovědec z Chicagské univerzity a odborník na empatii. I když souhlasí s Hojatem a dalšími ohledně důležitosti kognitivní empatie ve zdravotnictví, domnívá se, že lékaři by neměli ignorovat své emocionální reakce na pacienty, protože tyto reakce motivují lékaře k zájmu o své pacienty, čehož si pacienti váží a oceňují.

„Nejdůležitějším aspektem zdravotní péče je, aby pacienti vnímali, že se o ně jejich lékaři starají,“ říká. „Lékaři by se neměli bát svých emocí.“

Kromě toho tvrdí, že lékaři, kteří necítí zájem o své pacienty, čelí zvýšenému, nikoli sníženému riziku nespokojenosti s prací a syndromu vyhoření. V nedávné studii Decety a neurovědec Ezequiel Gleichgerrcht vyplnili dotazníky více než 7 500 praktikujících lékařů a zjistili, že ti, kteří uvedli, že projevují empatický zájem o pacienty, s výrazně vyšší pravděpodobností uváděli také pocit spokojenosti se svou prací. Kromě toho lékaři, kteří nebyli schopni regulovat své intenzivní emoce vůči pacientům a cítili potřebu se od nich distancovat, s větší pravděpodobností trpěli syndromem vyhoření. Jinými slovy, problémy nepramení z toho, že mají pocity, ale z toho, že je nejsou schopni pozitivně zvládat.

Někteří odborníci také tvrdí, že když se lékaři snaží citově distancovat od svých pacientů, trpí tím kvalita jejich práce. Jodi Halpernová, profesorka bioetiky a humanitních lékařských věd na Kalifornské univerzitě v Berkeley, se domnívá, že citový odstup brání lékařům v pochopení svých pacientů a v získávání důležitých vodítek o tom, co v jejich péči potřebují. „‚Necítit‘ jednoduše znamená s větší pravděpodobností jednat způsobem, který zhoršuje úsudek a naslouchání,“ říká Halpernová, autorka knihy From Detached Concern to Empathy: Humanizing Medical Practice .

Tento argument podporuje studie z roku 2014 , ve které Decety a Gleichgerrcht nechali lékaře z různých specializací s různě dlouhou praxí sledovat videa pacientů trpících bolestí a hodnotit jejich úroveň bolesti a také sdělovat svou vlastní úroveň osobního utrpení. Lékaři, kteří měli delší praxi, měli tendenci podceňovat úroveň bolesti pacientů více než mladší lékaři, ačkoli uváděli stejnou míru osobního utrpení při sledování utrpení pacientů.

Tato zjištění a zjištění z dřívějších studií naznačují, že delší praxe může vést lékaře k tomu, že přehlížejí utrpení pacientů a stanovují méně přesné diagnózy. Zároveň menší vnímání utrpení pacientů je nemusí nutně ochránit před stresem a vyhořením.

Decety navíc tvrdí , že afektivní empatie souvisí s lepšími diagnózami – a tedy i lepším zdravím pacientů – protože pacienti, kteří vnímají své lékaře jako emocionálně angažované a zainteresované, o sobě prozradí více. Budou také více ochotní a aktivnější ve své léčbě, pravděpodobně proto, že emocionálně empatický lékař poskytuje pocit bezpečí, který může pomoci uklidnit úzkosti pacientů.

„Pokud si pacient uvědomí, že se o něj skutečně nezajímáte,“ říká, „bude to mít dlouhodobé následky, jako je například ztráta důvěry.“

Decety věří, že lékaři se spíše než k emocionálnímu odcizení musí naučit přijímat své vlastní empatické pocity vůči pacientům, ale zároveň si nesmí zaměňovat své pocity s pocity svých pacientů, aby mohli reagovat co nejlépe. Toto důležité rozlišování může být obtížné, když lékaři pracují ve stresujících podmínkách. Jinými slovy, stres – nikoli emoce – je skutečným nepřítelem pečujícího lékaře.

„Stres hraje roli ve snižování naší schopnosti udržet si rozlišování mezi sebou a ostatními na optimální, zdravé úrovni,“ říká Decety. „Studie ukazují , že stres a hormony vylučované, když jsme ve stresu, nejen mění funkci mozku, ale také narušují emoční empatii.“

Tváří v tvář stresu

Stres může být v rozporu s empatií, ale na lékařských fakultách je velmi rozšířený. Podle studie Liselotte Dyrbye z Mayo Clinic a jejích kolegů z roku 2006 trpěla téměř polovina z 545 studentů medicíny, kteří se zúčastnili průzkumu, syndromem vyhoření, který vědci definují jako stav emočního vyčerpání charakterizovaný nedostatkem motivace, nadšení a efektivity v práci.

Další důkazy spojují stres na lékařské fakultě s erozí empatie: Ve své analýze lékařských studií publikovaných od roku 1980 do současnosti z roku 2012 vědci Derek Burks a Amy Kobus z Oregonské univerzity zdraví a vědy zjistili, že studenti medicíny čelí stále větší pracovní zátěži, náročným požadavkům a mentorům, kteří jim při jednání s pacienty dávají zabránit odstupu – do té míry, že se v průběhu jejich lékařského studia snižuje vlastní schopnost empatie a zvyšuje se jejich emocionální odstup od pacientů. Toto zjištění potvrzuje i jiný, novější průzkum mezi lékaři.

Ačkoliv Kirch uznává, že studenti medicíny čelí obrovskému množství stresu, zároveň se domnívá, že se mu většinou nelze vyhnout.

„Je důležité říci, že v medicíně a v péči o pacienty existuje inherentní stres,“ říká. „Cíl bezstresové přípravy lékařů tedy není realistický.“

Realističtějším cílem je možná vybavit studenty medicíny a lékaře dovednostmi, jak se zdravým způsobem vypořádat se stresem, kterému čelí.

Jedním z těchto úsilí může být nácvik kontemplativních praktik, které pomáhají zklidnit a soustředit mysl, jako je například meditace všímavosti. Burks a Kobus ve svém článku naznačují, že nácvik všímavosti by mohl potenciálně pomoci studentům medicíny zvýšit jejich empatii k pacientům.

Tuto myšlenku podporuje alespoň jedna nedávná studie , kterou provedla Neha Harwani a kolegové z Georgetown Medical School. Harwani a kolegové absolvovali 118 studentů prvního ročníku 11týdenní kurz medicíny „mysl-tělo“, který zahrnoval nácvik meditace všímavosti, řízené imaginace a dalších technik zaměřených na soustředění studentů na jejich vnitřní prožitky. Data získaná před a po kurzu ukázala významný nárůst všímavosti, pozitivních emočních stavů (jako je inspirace, zájem nebo radost) a zájmu o ostatní a významný pokles stresu a „interpersonální reaktivity“, neboli toho, jak člověk reaguje na vnímané negativní interakce s ostatními.

Kirch chválí tuto práci o všímavosti a je nadšený jejími širšími aplikacemi. Poukazuje také na další způsoby, jakými se lékařské fakulty snaží zvýšit sebereflexi lékařů, včetně kurzů, jako je ten, který vedl na lékařské fakultě Penn State s názvem „Pacienti, lékaři a společnost“, v němž malé skupiny četly vybrané texty a reflektovaly povahu utrpení v nemoci – jak ovlivňuje stres u pacientů a jejich pečovatelů.

„Kurz položil základy pro to, aby se studenti lépe připravili na stres, s nímž se setkají,“ říká. „Tento kurz od studentů vždycky dostával vysoké hodnocení, zejména v pozdějších klinických studiích, kdy si často vzpomínali na první ročník.“

Přesto by se pravděpodobně dalo udělat více pro přímou výuku zvládání stresu na lékařských fakultách. Decety se domnívá, že začínající lékaři by mohli k zvládání obtížných emocí používat „ techniky přehodnocení “. Například lékař, který zažívá frustraci při rozhovoru s nepoddajným pacientem, by se mohl naučit „přehodnotit“ svou frustraci jako reakci na časovou tíseň, spíše než jako reakci na cokoli, co pacient v daném okamžiku dělá, což by mu umožnilo změkčit svůj postoj k pacientovi. Cílem by bylo pomoci lékařům lépe porozumět svým emocím a regulovat je, spíše než je jednoduše potlačovat, což ohrožuje ztrátu empatického zájmu o pacienty.

Jeden nedávný program zaměřený na empatii s názvem „Empathetics“, který vyvinula Helen Riess z Harvard Medical School , zahrnuje strategie, které pomáhají lékařům zvládat těžké emoce, a ukázal slibné výsledky.

Empathetics, založený na neurovědě o empatii, učí studenty medicíny, jak číst emoční signály u svých pacientů, aby lépe reagovali na jejich emoční potřeby, a zároveň jim pomáhá rozpoznat jejich vlastní emoční reakce a modulovat je pomocí dechových cvičení a všímavosti. V nedávné studii dosáhli rezidenti lékařských fakult, kteří program absolvovali, většího zlepšení ve skóre empatie hodnoceném pacienty, než lékaři, kteří absolvovali standardní lékařský výcvik, což naznačuje, že program by mohl být důležitým doplňkem lékařského vzdělávání.

I když se ne všichni shodnou na tom, jak nejlépe učit empatii nebo jak zlepšit regulaci emocí, mezi výzkumníky i odborníky nyní panuje alespoň větší shoda ohledně její potřeby. Před dvaceti lety nikdo podle Halperna nemluvil o roli empatie a emocí ve zdravotnictví a odstup byl stále součástí tradičního receptu na dobrého lékaře.

„Moje kniha byla napsána v temném středověku,“ říká. „Nyní se díky veškerému výzkumu děje mnohem více skvělých věcí, které se týkají začleňování empatie do lékařské výuky.“

A to nám všem jistě prospěje.