Skal Vi træne læger I empati?

For ni år siden fik jeg at vide, at jeg havde brug for en fuld hofteudskiftning. Jeg var 46 år gammel og atletisk, og havde ingen af ​​forstadierne til tilstanden. Jeg var knust.

Ortopædlægen, der gav mig min diagnose, var dog ikke særlig sympatisk. Han ignorerede på det kraftigste mine tårer, mens han præsenterede mig for de hårde fakta og besvarede mine spørgsmål – som f.eks. "Hvordan kunne dette ske for mig?" – med svar, der var teknisk præcise, men følelsesmæssigt upåvirkede. Og mens han talte, havde han ikke øjenkontakt, beroligede mig eller gjorde nogen anden indsats for at anerkende min smerte og forvirring.

Det siger sig selv, at jeg ikke valgte ham som min kirurg. I stedet fandt jeg senere en ortopædlæge, jeg kunne tale med – en, der lyttede, ikke brugte blufærdigheder til at overbevise mig om den rigtige fremgangsmåde, og som virkede oprigtigt bekymret for mit velbefindende. Heldigvis viste min operation sig at være en succes.

Vi har sikkert alle lignende historier om læger, der har været venlige og omsorgsfulde, og andre, der har været mindre venlige, måske endda uhøflige. Selvom vi alle ønsker god lægehjælp, ønsker vi også læger, der lytter til os og udviser empati – en forståelse for vores følelser og bekymringer, hvilket afspejles i en varm opførsel. Dette kan hjælpe os med at have tillid til og føle os forbundet med dem.

Men den kombination kan være svær at finde. En undersøgelse fra 2011 af 800 nyligt indlagte patienter viste, at kun 53 procent af dem følte, at deres læger var empatiske og omsorgsfulde. Og det er ikke kun i deres hoveder: I en undersøgelse , hvor læge-patient-møder blev videooptaget, fandt forskerne, at læger ofte overså eller afviste tegn på lidelse, som patienterne kommunikerede, og kun gav empatiske reaktioner i 22 procent af tilfældene. Andre undersøgelser har fundet lignende resultater.

Disse mangler har længe forfærdet patienter som mig selv – men for nylig synes de også at være bekymrende ledere inden for lægefaget. Efter en bølge af forskning, der peger på de vidtrækkende fordele ved følelsesmæssigt afstemte læger, har disse ledere undersøgt måder at indgyde mere empati i det medicinske felt. Det omfatter at revurdere kriterierne for, hvem der i første omgang bør optages på lægestudiet, og hvad de bør lære, mens de er der.

Deres reformer rejser spørgsmål om, hvad der udgør lægehjælp af høj kvalitet, hvordan (og om) den kan uddannes, og hvor meget forandring der overhovedet er muligt i det amerikanske sundhedssystem i dag.

Hvorfor har læger brug for empati?

Darrell Kirch

"Enhver patient ønsker, at deres læge er akademisk forberedt – at de kender den medicin, de har brug for at kende," siger Darrell Kirch, præsident og administrerende direktør for Association of American Medical Colleges (AAMC). "Men lige så vigtigt er det, at de ønsker, at deres læger har personlige egenskaber, der bidrager til deres professionalisme – det, en patient ville kalde deres 'sengemand'."

Ifølge nyere undersøgelser overholder patienter, hvis læger lytter til dem og udviser forståelse for deres bekymringer, i højere grad lægernes ordinationer, er de mere tilfredse med deres behandling og har et bedre helbred – for eksempel kommer de hurtigere over en forkølelse og viser fysiologiske tegn på et stærkere immunforsvar. Og patienter, der vurderede deres kirurger som meget omsorgsfulde under deres hospitalsophold, var 20 gange mere tilbøjelige til at vurdere resultatet af deres operation som positivt.

Derudover tyder beviser på, at læger med højere empatiniveauer – hvilket betyder, at de er opmærksomme på deres patienters følelsesmæssige behov og reagerer passende på deres bekymringer – oplever mindre stress, kynisme og udbrændthed end dem med mindre empati.

I lyset af forskningen ønsker Kirch at uddanne flere læger, der viser omsorg og følsomhed over for deres patienter. Med dette for øje er et af de skridt, han og AAMC tager, at screene for dem: De har revideret MCAT, optagelsesprøven til lægestudiet, så testen nu indeholder en ny sektion, der måler de studerendes viden om de adfærdsmæssige, sociale og psykologiske elementer i sundhedsvæsenet - en måde at måle ansøgernes forståelse af, hvordan en patients baggrund, psykologi og erfaring påvirker deres helbred. Kirch ser denne ændring som vigtig for udviklingen af ​​empatiske, effektive healere.

"Det, som lægeskolerne ønsker, og det, som landet har brug for, er folk med et solidt akademisk grundlag, som har bestemte personlige kvaliteter, og som værdsætter mangfoldigheden af ​​de patienter, de tager sig af," siger han.

Ud over ændringerne af MCAT undersøger Kirch og hans team andre måder at vurdere ansøgeres parathed til at starte en karriere inden for medicin. Disse omfatter brug af uddannede interviewere eller standardiserede tests, der måler ansøgeres reaktioner på forskellige læge-patient-scenarier, samt at give skoler mulighed for at vurdere ansøgere ud fra mere personlige egenskaber, såsom hvordan de træffer beslutninger, håndterer stress og reagerer, når de møder patienter med forskellig baggrund.

"Vi har brug for andre værktøjer ... der kan hjælpe os med at se, hvordan studerende kan interagere med rigtige mennesker i virkelige situationer," siger Kirch.

Screening af ansøgere til lægestudiet kan være et vigtigt første skridt: Hvis skoler leder efter kvaliteter som empati og robusthed hos deres håbefulde læger, er det mindre sandsynligt, at de uddanner læger, der mangler den venlige måde at være på, som er nødvendig for optimal pleje – læger som min oprindelige ortopædkirurg. Men hvis empati er målet, tyder forskning på, at forbedret screening ikke kan være det eneste skridt.

Hvordan man opbygger empati i medicin

Mere om sundhedspleje

Læs Robert McClures essay om at opretholde medfølelse i sundhedsvæsenet .

Læs en spørgerunde med Helen Riess fra Harvard Medical School om indsatsen for at fremme empati blandt sundhedspersonale.

Læs om nyere undersøgelser af udbrændthed hos sundhedspersonale

Mohammadreza Hojat, direktør for Thomas Jefferson Universitys Longitudinal Study of Medical Education, har vist, at empatiniveauet har en tendens til at falde, efterhånden som studerende går gennem lægestudiet – især i løbet af det tredje år , når de begynder at se patienter – hvilket tyder på, at erosionen af ​​empati muligvis handler mere om, hvad der sker under uddannelsen, end de evner, de studerende besidder ved optagelse.

"Selvom jeg er enig i, at det er en rigtig god idé at tilføje en helt ny skala til MCAT'erne, bliver det forhåbentlig understøttet af nogle ændringer i den medicinske uddannelse, der understreger kunsten at pleje patienten," siger han.

Hojat mener, at medicinstuderende har brug for mere træning i "kognitiv empati" - en forståelse af patientens oplevelser, bekymringer og perspektiver samt evnen til at kommunikere denne forståelse. Han skelner mellem kognitiv empati (som han blot kalder "empati") og "affektiv empati", som han kalder "sympati", eller den følelsesmæssige reaktion, som en læge kan opleve som reaktion på en patient. Flere af hans studier har vist positive korrelationer mellem lægers kognitive empati og forbedrede patientresultater, herunder et studie , hvor diabetespatienter havde bedre kontrol over deres sygdom og færre diabetesrelaterede komplikationer, der krævede hospitalsindlæggelse, hvis deres læge scorede højt på kognitiv empati.

Selvom Hojat siger, at man aldrig kan have for meget kognitiv empati, kan for meget affektiv empati være skadelig for god sundhedspleje – og for en læges velbefindende.

"For meget affekt eller følelser kan forstyrre præstationen eller den kliniske beslutningstagning," siger han. "Læger bør ikke blive for følelsesmæssigt involverede i patienternes lidelse. Hvis de er for sympatiske, vil de i sidste ende være udmattede og udbrændte."

Ikke nødvendigvis, siger Jean Decety, neuroforsker ved University of Chicago og ekspert i empati. Selvom han er enig med Hojat og andre i vigtigheden af ​​kognitiv empati i sundhedsvæsenet, mener han, at læger ikke bør undervurdere deres følelsesmæssige reaktioner på patienter, fordi disse reaktioner motiverer lægerne til at vise omsorg for deres patienter, hvilket patienterne værdsætter og værdsætter.

"Det vigtigste aspekt ved sundhedspleje er, at patienterne oplever, at deres læger bekymrer sig om dem," siger han. "Læger bør ikke være bange for deres følelser."

Derudover argumenterer han for, at læger, der ikke føler omsorg for deres patienter, har en øget, ikke mindsket, risiko for jobutilfredshed og udbrændthed. I en nylig undersøgelse udleverede Decety og neuroforskeren Ezequiel Gleichgerrcht spørgeskemaer til mere end 7.500 praktiserende læger og fandt, at de, der rapporterede at vise empatisk omsorg for patienter, var signifikant mere tilbøjelige til også at rapportere, at de følte sig tilfredse med deres job. Derudover var læger, der ikke var i stand til at regulere deres intense følelser over for patienter og følte behov for at løsrive sig fra dem, mere tilbøjelige til at lide af udbrændthed. Med andre ord stammer problemer ikke fra at have følelser, men fra ikke at være i stand til at håndtere dem på en positiv måde.

Nogle eksperter hævder også, at når læger forsøger at løsrive sig følelsesmæssigt fra deres patienter, lider kvaliteten af ​​deres arbejde. Jodi Halpern, professor i bioetik og medicinske humaniora ved University of California, Berkeley, mener, at følelsesmæssig distancering forhindrer læger i at forstå deres patienter og få vigtige spor om, hvad de har brug for i deres behandling. "At 'ikke føle' er simpelthen at være mere tilbøjelig til at handle på måder, der forringer dømmekraft og lytning," siger Halpern, forfatter til *From Detached Concern to Empathy: Humanizing Medical Practice* .

Dette argument understøttes af en undersøgelse fra 2014 , hvor Decety og Gleichgerrcht fik læger fra forskellige specialer med varierende praksisår til at se videoer af patienter med smerter og måle patienternes smerteniveau samt afsløre deres eget niveau af personlig ubehag. De læger, der havde praktiseret i længere tid, havde en tendens til at undervurdere patienternes smerteniveauer mere end yngre læger, selvom de rapporterede den samme mængde personlig ubehag ved at se patienter lide.

Disse resultater, og resultater fra tidligere undersøgelser, tyder på, at længerevarende praksis kan føre til, at læger udelukker patienters lidelse og stiller mindre præcise diagnoser. Samtidig vil det ikke nødvendigvis beskytte læger mod stress og udbrændthed at være mindre opmærksom på patienters lidelse.

Derudover argumenterer Decety for, at affektiv empati er forbundet med bedre diagnoser – og dermed bedre patientsundhed – fordi patienter, der ser deres læger som følelsesmæssigt engagerede og bekymrede, vil fortælle mere om sig selv. De vil også være mere lydhøre og aktive i deres behandling, muligvis fordi en følelsesmæssigt empatisk læge giver en følelse af tryghed, der kan hjælpe med at lindre patienternes angst.

"Hvis en patient indser, at du ikke er oprigtigt bekymret," siger han, "vil der være langvarige konsekvenser, såsom manglende tillid."

Decety mener, at læger skal lære at acceptere deres egne empatiske følelser over for patienter, men ikke forveksle deres følelser med patienternes, så de kan reagere på den bedst mulige måde, snarere end følelser. Denne vigtige dømmekraft kan blive vanskelig, når læger arbejder under stressende forhold. Med andre ord er stress – ikke følelser – den omsorgsfulde læges sande fjende.

"Stress spiller en rolle i at mindske vores evne til at holde selvet/anden-adskillelsen på et optimalt, sundt niveau," siger Decety. "Undersøgelser viser , at stress og de hormoner, der udskilles, når vi er stressede, ikke kun ændrer hjernens funktion, men også forstyrrer følelsesmæssig empati."

At stå over for stress

Stress kan være i modsætning til empati, men det er udbredt på lægestudierne. Ifølge en undersøgelse fra 2006 foretaget af Liselotte Dyrbye fra Mayo Clinic og hendes kolleger led næsten halvdelen af ​​de 545 medicinstuderende, de undersøgte, af udbrændthed, hvilket forskere definerer som en tilstand af følelsesmæssig udmattelse, der er karakteriseret ved mangel på motivation, entusiasme og effektivitet på arbejdet.

Andre beviser forbinder stress på lægestudiet med erosionen af ​​empati: I deres analyse fra 2012 af medicinske studier offentliggjort fra 1980 til i dag fandt forskerne Derek Burks og Amy Kobus ved Oregon Health and Science University, at medicinstuderende står over for stadig større arbejdsbyrder, anstrengende krav og mentorer, der er modeller for distancering, når de har med patienter at gøre – i en sådan grad, at de studerendes egen evne til empati falder, og deres følelsesmæssige distancering fra patienter stiger i løbet af deres lægeuddannelse. En anden, nyere undersøgelse af læger afspejler dette fund.

Selvom Kirch erkender, at medicinstuderende står over for en enorm mængde stress, mener han også, at det for det meste ikke kan undgås.

"Det er vigtigt at sige, at der er en iboende stress i medicin og i patientpleje," siger han. "Så målet om en stressfri uddannelse for læger er ikke realistisk."

Et mere realistisk mål er måske at udstyre medicinstuderende og læger med færdighederne til at håndtere den stress, de står over for, på en sund måde.

En af disse indsatser kan involvere træning i kontemplative praksisser, der hjælper med at berolige og fokusere sindet, såsom mindfulness-meditation. I deres artikel foreslår Burks og Kobus, at træning i mindfulness potentielt kan hjælpe medicinstuderende med at øge deres empati for patienter.

Mindst ét ​​nyligt studie , foretaget af Neha Harwani og kolleger på Georgetown Medical School, understøtter denne idé. Harwani og kolleger gav 118 førsteårsstuderende et 11-ugers kursus i "sind-krop"-medicin, der omfattede træning i mindfulness-meditation, guidet billedsprog og andre teknikker til at fokusere de studerende på deres indre oplevelser. Data indsamlet før og efter kurset viste signifikante stigninger i mindfulness, positive følelsesmæssige tilstande (som inspiration, interesse eller glæde) og omsorg for andre samt signifikante fald i stress og "interpersonel reaktivitet", eller hvordan man reagerer på opfattede negative interaktioner med andre.

Kirch roser dette arbejde med mindfulness og er begejstret for dets bredere anvendelser. Han peger også på andre måder, hvorpå lægeskoler forsøger at øge lægers selvrefleksion, herunder kurser som det, han underviste på Penn States medicinske fakultet, kaldet "Patienter, Læger og Samfund", hvor små grupper gennemgik udvalgte læsninger og reflekterede over lidelsens natur ved sygdom – hvordan det påvirker stress hos patienter og deres omsorgspersoner.

"Kurset lagde grunden til at hjælpe de studerende med at være bedre forberedte på den stress, de ville møde," siger han. "Det kursus fik altid høje karakterer fra de studerende, især i deres senere kliniske erfaringer, hvor de ofte tænkte tilbage på det første års kursus."

Der er dog sandsynligvis mere, der kan gøres for direkte at undervise i stresshåndtering på lægeskolerne. Decety mener, at håbefulde læger kunne bruge " genvurderingsteknikker " til at håndtere vanskelige følelser. For eksempel kunne en læge, der oplever frustration, når han taler med en genstridig patient, lære at "genvurdere" sin frustration som en reaktion på tidsbegrænsninger snarere end en reaktion på noget, patienten foretager sig i øjeblikket, hvilket giver ham mulighed for at blødgøre sin holdning til patienten. Målet her ville være at hjælpe læger med bedre at forstå og regulere deres følelser i stedet for blot at afbryde dem, hvilket bringer dem i fare for at miste deres empatiske omsorg for patienterne.

Et nyligt empati-træningsprogram, kaldet "Empathetics", udviklet af Helen Riess fra Harvard Medical School , inkorporerer strategier til at hjælpe læger med at håndtere vanskelige følelser og har vist nogle lovende resultater.

Baseret på neurovidenskaben om empati lærer Empathics medicinstuderende, hvordan de kan aflæse følelsesmæssige signaler hos deres patienter for bedre at kunne reagere på deres følelsesmæssige behov, samtidig med at de hjælper de studerende med at genkende deres egne følelsesmæssige reaktioner og modulere dem ved hjælp af åndedrætsøvelser og mindfulness. I et nyligt forsøg oplevede lægestuderende, der gennemgik programmet, større forbedringer i patientvurderede empatiscorer end læger, der modtog standard lægeuddannelse, hvilket tyder på, at programmet kan være et vigtigt supplement til den medicinske uddannelse.

Selvom ikke alle er enige om, hvordan man bedst underviser i empati eller forbedrer følelsesregulering, er der i det mindste mere konsensus nu blandt forskere og praktikere om behovet for dem. For tyve år siden talte ingen om empatiens og følelsernes rolle i sundhedsvæsenet, ifølge Halpern, og distancering var stadig en del af den traditionelle formel for en god læge.

"Min bog blev skrevet i den mørke middelalder," siger hun. "Nu, på grund af al forskningen, sker der så meget mere fantastisk omkring at få empati ind i lægeuddannelsen."

Og det vil helt sikkert gavne os alle.