האם עלינו להכשיר רופאים לאמפתיה?

לפני תשע שנים נאמר לי שאני זקוק להחלפת מפרק ירך מלאה. הייתי בן 46, אתלטי, ולא היו לי אף אחד מהסימנים המקדימים למצב. הייתי הרוס.

האורתופד שקבע לי את האבחנה, לעומת זאת, לא גילה אמפתיה מיוחדת. הוא התעלם במפורש מדמעותיי תוך שהוא מציג בפניי את העובדות הקשות, וענה על שאלותיי - כמו "איך זה יכול לקרות לי?" - בתשובות שהיו מדויקות מבחינה טכנית אך מנותקות רגשית. ובזמן שדיבר, הוא לא יצר קשר עין, לא הרגיע אותי ולא עשה שום מאמץ אחר להכיר בכאב ובבלבול שלי.

מיותר לציין שלא בחרתי בו כמנתח שלי. במקום זאת, מאוחר יותר מצאתי אורתופד שיכולתי לדבר איתו - מישהו שהקשיב, לא השתמש בגסות רוח כדי לשכנע אותי בדרך הנכונה, ונראה היה שאכפת לו באמת מרווחתי. למרבה המזל, הניתוח שלי הצליח.

לכולנו כנראה יש סיפורים דומים על רופאים שהיו אדיבים ואכפתיים, ואחרים שהיו פחות, אולי אפילו גסי רוח. בעוד שכולנו רוצים טיפול רפואי מעולה, אנחנו רוצים גם רופאים שמקשיבים לנו ומביעים אמפתיה - הבנה של הרגשות והדאגות שלנו, המשתקפת בהתנהגות חמה. זה יכול לעזור לנו לבטוח בהם ולהרגיש מחוברים אליהם.

אבל השילוב הזה יכול להיות קשה למצוא. סקר שנערך בשנת 2011 בקרב 800 מטופלים שאושפזו לאחרונה מצא שרק 53 אחוז מהם חשו שהרופאים שלהם היו אמפתיים ואכפתיים. וזה לא רק בראש שלהם: במחקר אחד שבו מפגשים בין רופא למטופל צולמו בווידאו, חוקרים מצאו שרופאים לעתים קרובות התעלמו או זלזלו בסימני מצוקה שהועברו על ידי מטופלים, וסיפקו תגובות אמפתיות רק ב-22 אחוז מהמקרים. מחקרים אחרים מצאו תוצאות דומות.

ליקויים אלה מדאיגים זה מכבר מטופלים כמוני - אך לאחרונה הם נראים מטרידים גם במקצוע הרפואה. בעקבות גל של מחקרים המצביעים על היתרונות מרחיקי הלכת של רופאים בעלי יחס רגשי, מנהיגים אלה בוחנים דרכים להחדיר אמפתיה רבה יותר לתחום הרפואה. זה כולל הערכה מחודשת של הקריטריונים למי צריך להתקבל לבית הספר לרפואה מלכתחילה, ומה עליו ללמוד בזמן שהוא שם.

הרפורמות שלהם מעלות שאלות לגבי מה נחשב לטיפול רפואי איכותי, כיצד (והאם) ניתן להכשיר אותו, וכמה שינוי בכלל אפשרי במערכת הרפואית האמריקאית כיום.

למה רופאים צריכים אמפתיה?

דארל קירך

"כל מטופל רוצה שהרופא שלו יהיה מוכן מבחינה אקדמית - שיכיר את הרפואה שהוא צריך לדעת", אומר דארל קירך, נשיא ומנכ"ל איגוד המכללות הרפואיות האמריקאיות (AAMC). "אבל חשוב לא פחות, הם רוצים שלרופאים שלהם יהיו תכונות אישיות התורמות למקצועיות שלהם - מה שמטופל עשוי לכנות 'נימוסי מיטת המטופל' שלהם."

ואכן, על פי מחקרים אחרונים, מטופלים שרופאיהם מקשיבים להם ומפגינים הבנה של דאגותיהם מצייתים יותר להוראות הרופאים, מרוצים יותר מהטיפול ונהנים מבריאות טובה יותר - לדוגמה, הם מתגברים על הצטננות מהר יותר ומראים סימנים פיזיולוגיים של מערכת חיסונית חזקה יותר. ומטופלים שדרגו את המנתחים שלהם כאכפתיים מאוד במהלך שהותם בבית החולים היו בעלי סיכוי גבוה פי 20 לדרג את תוצאות הניתוח שלהם כחיוביות.

בנוסף, ראיות מצביעות על כך שרופאים בעלי רמות אמפתיה גבוהות יותר - כלומר, הם מודעים לצרכים הרגשיים של מטופליהם ומגיבים כראוי לחששותיהם - חווים פחות לחץ, ציניות ושחיקה בהשוואה לאלו בעלי פחות אמפתיה.

לאור המחקר, קירך רוצה להכשיר יותר רופאים שמגלים אכפתיות ורגישות כלפי מטופליהם. לשם כך, אחד הצעדים שהוא ו-AAMC נוקטים הוא סינון עבורם: הם תיקנו את מבחן ה-MCAT, מבחן הקבלה לבית הספר לרפואה, כך שהמבחן כולל כעת חלק חדש המודד את ידע הסטודנטים על האלמנטים ההתנהגותיים, החברתיים והפסיכולוגיים של שירותי הבריאות - דרך לאמוד את הבנתם של המועמדים לגבי האופן שבו הרקע, הפסיכולוגיה והניסיון של המטופל משפיעים על בריאותו. קירך רואה בשינוי זה חשיבות לפיתוח מטפלים אמפתיים ויעילים.

"מה שבתי הספר לרפואה רוצים, ומה שהמדינה צריכה, הם אנשים בעלי בסיס אקדמי מוצק, בעלי תכונות אישיות מסוימות, ושמעריכים את גיוון המטופלים שהם מטפלים בהם", הוא אומר.

בנוסף לשינויים במבחן ה-MCAT, קירך וצוותו בוחנים דרכים נוספות להעריך את מוכנותם של המועמדים לכניסה לקריירה ברפואה. אלה כוללות שימוש במראיינים מיומנים או במבחנים סטנדרטיים המודדים את תגובותיהם של המועמדים לתרחישים שונים של רופא-מטופל, וכן מתן אפשרות לבתי ספר להעריך מועמדים על סמך תכונות אישיות יותר, כגון כיצד הם מקבלים החלטות, מתמודדים עם לחץ ומגיבים במפגש עם מטופלים מרקעים שונים.

"אנחנו צריכים כלים אחרים... שיעזרו לנו לראות כיצד תלמידים עשויים לתקשר עם אנשים אמיתיים במצבים אמיתיים", אומר קירך.

סינון מועמדים לבתי ספר לרפואה עשוי להיות צעד ראשון חשוב: אם בתי ספר מחפשים תכונות כמו אמפתיה וחוסן אצל הרופאים השואפים שלהם, סביר פחות שהם יפיקו רופאים חסרי גישה טובה לטיפול מיטבי - רופאים כמו המנתח האורתופדי המקורי שלי. אבל אם אמפתיה היא המטרה, מחקרים מצביעים על כך שסינון משופר אינו יכול להיות הצעד היחיד.

כיצד לבנות אמפתיה ברפואה

עוד על שירותי בריאות

קראו את המאמר של רוברט מקלור על שמירה על חמלה בשירותי הבריאות .

קראו שאלות ותשובות עם הלן ריס מבית הספר לרפואה של הרווארד על מאמצים לטפח אמפתיה בקרב עובדי שירותי בריאות.

קראו על מחקרים אחרונים על שחיקה של עובדי מערכת הבריאות

מוחמדרזה הוג'אט, מנהל המחקר האורכי על חינוך רפואי באוניברסיטת תומאס ג'פרסון, הראה כי רמות האמפתיה נוטות לרדת ככל שסטודנטים עוברים את לימודי הרפואה - במיוחד במהלך השנה השלישית , כאשר הם מתחילים לראות מטופלים - דבר המצביע על כך שהשחיקה באמפתיה עשויה להיות קשורה יותר למה שקורה במהלך ההכשרה ולא ליכולות שיש לסטודנטים עם קבלתם.

"בעוד שאני מסכים שהוספת סולם חדש לגמרי למבחן ה-MCAT היא רעיון טוב מאוד, אני מקווה שהוא יתמך על ידי שינויים מסוימים בחינוך הרפואי המדגישים את אמנות הטיפול בחולה", הוא אומר.

הוג'אט מאמין שמה שסטודנטים לרפואה צריכים הוא הכשרה רבה יותר ב"אמפתיה קוגניטיבית" - הבנה של חוויות, דאגות ונקודות מבט של המטופל והיכולת להעביר הבנה זו. הוא מבחין בין אמפתיה קוגניטיבית (אותה הוא מכנה פשוט "אמפתיה") לבין "אמפתיה רגשית", אותה הוא מכנה "סימפתיה", או התגובה הרגשית שרופא עשוי לחוות בתגובה למטופל. מספר ממחקריו הראו קורלציות חיוביות בין אמפתיה קוגניטיבית של רופאים לבין שיפור בתוצאות המטופלים, כולל מחקר אחד שבו לחולי סוכרת הייתה שליטה טובה יותר על מחלתם ופחות סיבוכים הקשורים לסוכרת שדרשו אשפוז אם הרופא שלהם קיבל ציון גבוה באמפתיה קוגניטיבית.

בעוד שהוג'אט אומר שלעולם אי אפשר להיות בעל יותר מדי אמפתיה קוגניטיבית, יותר מדי אמפתיה רגשית עלולה להזיק לטיפול רפואי טוב - ולרווחתו של רופא.

"יותר מדי רגש או רגש עלולים להפריע לביצועים או לקבלת החלטות קליניות", הוא אומר. "רופאים לא צריכים להיות מעורבים רגשית יתר על המידה בסבלם של המטופלים. אם הם יהיו אמפתיים מדי, בסופו של דבר הם יהיו מותשים ושחוקים."

לא בהכרח, אומר ג'ין דסטי, נוירולוג מאוניברסיטת שיקגו ומומחה לאמפתיה. בעוד שהוא מסכים עם הוג'אט ואחרים על חשיבות האמפתיה הקוגניטיבית ברפואה, הוא מאמין שרופאים לא צריכים להמעיט בתגובותיהם הרגשיות כלפי מטופלים, משום שתגובות אלו מניעות רופאים לדאוג למטופליהם, דבר שהמטופלים מעריכים ומעריכים.

"ההיבט החשוב ביותר של שירותי בריאות הוא שהמטופלים יבינו שהרופאים שלהם אכפת להם", הוא אומר. "רופאים לא צריכים לפחד מרגשותיהם".

בנוסף, רופאים שאינם חשים דאגה למטופליהם, הוא טוען, נמצאים בסיכון מוגבר, ולא מופחת, לחוסר שביעות רצון ולשחיקה בעבודה. במחקר שנערך לאחרונה , דסטי וחוקר המוח אזקיאל גלייכגרכט נתנו שאלונים ליותר מ-7,500 רופאים מומחים ומצאו כי אלו שדיווחו על גילו דאגה אמפתית כלפי מטופלים נטו באופן משמעותי לדווח גם על תחושת שביעות רצון מעבודתם. בנוסף, רופאים שלא הצליחו לווסת את רגשותיהם העזים כלפי מטופלים וחשו צורך להתנתק מהם נטו יותר לסבול משחיקה. במילים אחרות, בעיות נובעות לא מרגשות אלא מחוסר יכולת לנהל אותם בצורה חיובית.

ישנם מומחים הטוענים גם שכאשר רופאים מנסים להתנתק רגשית ממטופליהם, איכות עבודתם נפגעת. ג'ודי הלפרן, פרופסור לביואתיקה ומדעי הרוח הרפואיים באוניברסיטת קליפורניה בברקלי, מאמינה שניתוק רגשי מונע מרופאים להבין את מטופליהם ולקבל רמזים חשובים לגבי מה שהם צריכים בטיפול שלהם. "'לא להרגיש' פירושו פשוט להיות נוטה יותר לפעול בדרכים שפוגעות בשיקול דעת ובהקשבה", אומרת הלפרן, מחברת הספר "מדאגה מנותקת לאמפתיה: אנושיות הפרקטיקה הרפואית" .

טענה זו נתמכת על ידי מחקר משנת 2014 , שבו דסטי וגלייכגרכט ביקש מרופאים מתחומים שונים, עם שנות ניסיון שונות, לצפות בסרטונים של מטופלים הסובלים מכאבים ולהעריך את רמות הכאב של המטופלים, וכן לחשוף את רמת המצוקה האישית שלהם. רופאים שעבדו זמן רב יותר נטו לזלזל ברמות הכאב של המטופלים יותר בהשוואה לרופאים צעירים יותר, אם כי הם דיווחו על אותה כמות של מצוקה אישית בצפייה במטופלים סובלים.

ממצאים אלה, ואלו ממחקרים קודמים, מצביעים על כך שתקופת עבודה ממושכת יותר עשויה להוביל רופאים להתעלם מסבלם של המטופלים ולבצע אבחנות פחות מדויקות. יחד עם זאת, חוסר תשומת לב לסבלם של מטופליהם לא בהכרח יגן עליהם מפני מצוקה ושחיקה.

יתרה מכך, דסטי טוען כי אמפתיה רגשית קשורה לאבחונים טובים יותר - ולכן לבריאות טובה יותר של המטופל - משום שמטופלים הרואים את הרופאים שלהם כמעורבים רגשית ואכפתיים יחשפו יותר על עצמם. הם גם יהיו צייתנים ופעילים יותר בטיפול שלהם, אולי משום שרופא אמפתי רגשית מספק תחושת ביטחון שיכולה לעזור להרגיע את חרדות המטופלים.

"אם מטופל יבין שאתה לא מודאג באמת", הוא אומר, "יהיו לכך השלכות ארוכות טווח, כמו חוסר אמון נוסף".

במקום ניתוק רגשי, דסטי מאמין שרופאים חייבים ללמוד לקבל את רגשותיהם האמפתיים כלפי מטופלים, אך לא לבלבל בין רגשותיהם לאלו של מטופליהם, כדי שיוכלו להגיב בצורה הטובה ביותר. הבחנה חשובה זו יכולה להיות קשה כאשר רופאים עובדים בתנאים מלחיצים. במילים אחרות, לחץ - ולא רגש - הוא האויב האמיתי של הרופא המטפל.

"לחץ משחק תפקיד בהפחתת יכולתנו לשמור על ההבחנה בין העצמי לאחר ברמה אופטימלית ובריאה", אומר דסטי. "מחקרים מראים שלחץ וההורמונים המופרשים כשאנו לחוצים לא רק משנים את תפקוד המוח, אלא גם משבשים את האמפתיה הרגשית."

התמודדות עם לחץ

לחץ אולי מנוגד לאמפתיה, אך הוא נפוץ בבתי ספר לרפואה. על פי מחקר משנת 2006 של ליזלוטה דירביי ממאיו קליניק ועמיתיה, כמעט מחצית מ-545 הסטודנטים לרפואה שנסקרו סבלו משחיקה, אותה מגדירים החוקרים כמצב של תשישות רגשית המאופיין בחוסר מוטיבציה, התלהבות ויעילות בעבודה.

ראיות נוספות מקשרות בין לחץ בבית הספר לרפואה לשחיקה של אמפתיה: בניתוח משנת 2012 של מחקרים רפואיים שפורסמו משנת 1980 ועד היום, מצאו החוקרים דרק בורקס ואיימי קובוס מאוניברסיטת אורגון לבריאות ומדע, כי סטודנטים לרפואה מתמודדים עם עומסי עבודה כבדים יותר ויותר, דרישות מאומצות ומנטורים המדגימים ניתוק כשהם מתמודדים עם מטופלים - עד כדי כך שיכולתם של הסטודנטים לאמפתיה פוחתת והניתוק הרגשי שלהם ממטופלים גובר במהלך הכשרתם הרפואית. סקר נוסף, עדכני יותר, של רופאים מהדהד ממצא זה.

למרות שקירץ' מכיר בכך שסטודנטים לרפואה מתמודדים עם כמות עצומה של לחץ, הוא גם מאמין שברוב המקרים, אי אפשר להימנע ממנו.

"חשוב לציין שיש לחץ מובנה ברפואה ובטיפול בחולים", הוא אומר. "לכן, המטרה של הכשרה נטולת לחץ לרופאים אינה מציאותית."

מטרה ריאליסטית יותר, אולי, היא לצייד סטודנטים לרפואה ורופאים במיומנויות להתמודד עם הלחץ שהם מתמודדים איתו בצורה בריאה.

אחד המאמצים הללו עשוי לכלול אימון בפרקטיקות קונטמפלטיביות המסייעות להשקיט ולמקד את התודעה, כגון מדיטציית מיינדפולנס. במאמרם, בורקס וקובוס מציעים כי אימון במיינדפולנס עשוי לסייע לסטודנטים לרפואה להגביר את האמפתיה שלהם כלפי מטופלים.

לפחות מחקר אחד שנערך לאחרונה , על ידי נהה הרוואני ועמיתיה מבית הספר לרפואה ג'ורג'טאון, תומך ברעיון זה. הרוואני ועמיתיו העניקו ל-118 סטודנטים בשנה א' קורס בן 11 שבועות ברפואת "גוף-נפש", שכלל אימון במדיטציית מיינדפולנס, דמיון מודרך וטכניקות אחרות כדי למקד את הסטודנטים בחוויות הפנימיות שלהם. נתונים שהתקבלו לפני ואחרי הקורס הראו עלייה משמעותית במיינדפולנס, במצבים רגשיים חיוביים (כמו השראה, עניין או שמחה) ודאגה לאחרים, וירידה משמעותית בלחץ וב"תגובה בין-אישית", או באופן שבו אדם מגיב לאינטראקציות שליליות נתפסות עם אחרים.

קירך משבח את העבודה הזו בנושא מיינדפולנס ומתלהב מיישומיה הרחבים יותר. הוא גם מצביע על דרכים אחרות בהן בתי ספר לרפואה מנסים להגביר את ההתבוננות העצמית של רופאים, כולל שיעורים כמו זה שלימד במכללה לרפואה של פן סטייט שנקרא "מטופלים, רופאים וחברה", בהם קבוצות קטנות ערכו קריאות נבחרות והרהרו על אופי הסבל במחלה - כיצד הוא משפיע על לחץ אצל מטופלים ובמטפלים שלהם.

"הקורס הניח את היסודות שיעזרו לסטודנטים להיות מוכנים טוב יותר ללחץ שייתקלו בו", הוא אומר. "הקורס הזה תמיד קיבל ציונים גבוהים מהסטודנטים, במיוחד בניסיונם הקליניים המאוחרים יותר, שם הם היו מוצאים את עצמם חושבים על הקורס של השנה הראשונה."

עם זאת, כנראה שיש עוד מה לעשות כדי ללמד ישירות ניהול מתחים בבתי ספר לרפואה. דסטי מאמין שרופאים מתחילים יכולים להשתמש ב"טכניקות הערכה מחדש " כדי להתמודד עם רגשות קשים. לדוגמה, רופא שחווה תסכול כשהוא מדבר עם מטופל עקשן יכול ללמוד "להעריך מחדש" את תסכולו כתגובה לאילוצי זמן ולא כתגובה לכל דבר שהמטופל עושה באותו רגע, מה שיאפשר לו לרכך את גישתו כלפי המטופל. המטרה כאן תהיה לעזור לרופאים להבין ולווסת טוב יותר את רגשותיהם במקום פשוט לנתק אותם, דבר המסכן את אובדן הדאגה האמפתית שלהם למטופלים.

תוכנית אימון אמפתיה אחת שפותחה לאחרונה, בשם "אמפתטיקה", שפותחה על ידי הלן ריס מבית הספר לרפואה של הרווארד , משלבת אסטרטגיות המסייעות לרופאים להתמודד עם רגשות קשים והראתה תוצאות מבטיחות.

בהתבסס על מדעי המוח של אמפתיה, אמפתיה מלמדת סטודנטים לרפואה כיצד לקרוא רמזים רגשיים אצל מטופליהם על מנת להגיב טוב יותר לצרכיהם הרגשיים, ובמקביל עוזרת לסטודנטים לזהות את התגובות הרגשיות שלהם ולכוון אותן באמצעות תרגילי נשימה ומיינדפולנס. בניסוי שנערך לאחרונה, מתמחים בבתי ספר לרפואה שעברו את התוכנית הראו שיפור גדול יותר בציוני האמפתיה המדורגים על ידי מטופלים בהשוואה לרופאים שקיבלו הכשרה סטנדרטית לרופאים, דבר המצביע על כך שהתוכנית יכולה להיות תוספת חשובה להכשרה הרפואית.

אמנם לא כולם עשויים להסכים על הדרך הטובה ביותר ללמד אמפתיה או כיצד לשפר את הוויסות הרגשי, אך כיום ישנה לפחות הסכמה רבה יותר בקרב חוקרים ואנשי מקצוע לגבי הצורך בהן. לפני עשרים שנה, איש לא דיבר על תפקיד האמפתיה והרגשות ברפואה, לדברי הלפרן, וריחוק עדיין היה חלק מהנוסחה המסורתית לרופא טוב.

"הספר שלי נכתב בימי הביניים", היא אומרת. "עכשיו, בזכות כל המחקר, יש עוד הרבה דברים נהדרים שקורים סביב הכנסת אמפתיה להכשרה רפואית."

וזה בוודאי יועיל לכולנו.