Borde Vi Utbilda läkare I empati?

För nio år sedan fick jag veta att jag behövde en fullständig höftledsplastik. Jag var 46 år gammal och atletisk, och hade inga av förstadier till tillståndet. Jag var förkrossad.

Ortopeden som gav mig min diagnos var dock inte särskilt sympatisk. Han ignorerade bestämt mina tårar samtidigt som han presenterade de hårda fakta och besvarade mina frågor – som "Hur kunde detta hända mig?" – med svar som var tekniskt precisa men känslomässigt distanserade. Och medan han talade, tog han inte ögonkontakt, lugnade mig eller gjorde någon annan ansträngning för att erkänna min smärta och förvirring.

Det behöver väl knappast sägas att jag valde honom som kirurg. Istället hittade jag senare en ortoped som jag kunde prata med – någon som lyssnade, inte övertygade mig med skrytsamhet om rätt väg att gå, och som verkade genuint bry sig om mitt välbefinnande. Som tur var lyckades min operation.

Vi har förmodligen alla liknande berättelser om läkare som har varit vänliga och omtänksamma, och andra som har varit mindre så, kanske till och med oförskämda. Även om vi alla vill ha bra medicinsk vård, vill vi också ha läkare som lyssnar på oss och förmedlar empati – en förståelse för våra känslor och bekymmer, vilket återspeglas i ett varmt uppträdande. Detta kan hjälpa oss att lita på och känna oss samhöriga med dem.

Men den kombinationen kan vara svår att hitta. En undersökning från 2011 av 800 nyligen inlagda patienter visade att endast 53 procent av dem ansåg att deras läkare var empatiska och omtänksamma. Och det är inte bara i deras huvuden: I en studie där möten mellan läkare och patienter videofilmades fann forskare att läkare ofta förbisedde eller avfärdade tecken på ångest som patienterna kommunicerade, och endast gav empatiska svar i 22 procent av fallen. Andra studier har funnit liknande resultat.

Dessa brister har länge bestörtat patienter som jag själv – men på senare tid verkar de också vara oroande ledare inom läkarkåren. Efter en våg av forskning som tyder på de långtgående fördelarna med känslomässigt anpassade läkare har dessa ledare utforskat sätt att ingjuta mer empati inom det medicinska området. Det inkluderar att omvärdera kriterierna för vem som ska bli antagen till läkarutbildningen från första början, och vad de ska lära sig medan de är där.

Deras reformer väcker frågor om vad som utgör kvalitativ sjukvård, hur (och om) den kan utbildas och hur mycket förändring som ens är möjlig i det amerikanska sjukvårdssystemet idag.

Varför behöver läkare empati?

Darrell Kirch

”Varje patient vill att deras läkare ska vara akademiskt förberedd – att kunna den medicin de behöver kunna”, säger Darrell Kirch, VD och koncernchef för Association of American Medical Colleges (AAMC). ”Men lika viktigt är att de vill att deras läkare ska ha personliga egenskaper som bidrar till deras professionalism – vad en patient skulle kunna kalla deras 'bedside-manér'.”

Enligt nya studier följer patienter vars läkare lyssnar på dem och visar förståelse för deras bekymmer läkarnas ordinationer i högre grad, är mer nöjda med sin behandling och har bättre hälsa – till exempel blir de av med en förkylning snabbare och visar fysiologiska tecken på ett starkare immunförsvar. Och patienter som bedömde sina kirurger som mycket omtänksamma under sin sjukhusvistelse var 20 gånger mer benägna att bedöma resultatet av operationen som positivt.

Dessutom tyder bevis på att läkare med högre empatinivåer – vilket innebär att de är medvetna om sina patienters emotionella behov och svarar på lämpligt sätt på deras bekymmer – upplever mindre stress, cynism och utbrändhet än de med mindre empati.

Mot bakgrund av forskningen vill Kirch utbilda fler läkare som visar omsorg och känslighet gentemot sina patienter. För detta ändamål är ett av de steg han och AAMC tar att screena för dem: De har reviderat MCAT, antagningsprovet till läkarutbildningen, så att provet nu innehåller ett nytt avsnitt som mäter studenternas kunskaper om beteendemässiga, sociala och psykologiska aspekter av hälso- och sjukvård – ett sätt att mäta sökandes förståelse för hur en patients bakgrund, psykologi och erfarenhet påverkar deras hälsa. Kirch ser denna förändring som viktig för utvecklingen av empatiska, effektiva läkare.

”Det läkarutbildningarna vill ha, och vad landet behöver, är människor som har en solid akademisk grund, som har vissa typer av personliga egenskaper och som uppskattar mångfalden hos de patienter de skulle ta hand om”, säger han.

Utöver förändringar i MCAT undersöker Kirch och hans team andra sätt att bedöma sökandes beredskap för en karriär inom medicin. Dessa inkluderar att använda utbildade intervjuare eller standardiserade tester som mäter sökandes reaktioner på olika läkar-patient-scenarier, samt att låta skolor bedöma sökande utifrån mer personliga egenskaper, såsom hur de fattar beslut, hanterar stress och reagerar när de möter patienter från olika bakgrunder.

”Vi behöver andra verktyg … som kan hjälpa oss att se hur elever kan interagera med riktiga människor i verkliga situationer”, säger Kirch.

Att granska sökande till läkarutbildningar kan vara ett viktigt första steg: Om skolor letar efter egenskaper som empati och motståndskraft hos sina blivande läkare, är det mindre sannolikt att de producerar läkare som saknar det vårdbemötande som krävs för optimal vård – läkare som min ursprungliga ortopedkirurg. Men om empati är målet, tyder forskning på att förbättrad screening inte kan vara det enda steget.

Hur man bygger empati inom medicin

Mer om hälsovård

Läs Robert McClures essä om att upprätthålla medkänsla inom hälso- och sjukvården .

Läs en frågestund med Helen Riess från Harvard Medical School om insatser för att främja empati bland vårdpersonal.

Läs om aktuella studier om utbrändhet inom sjukvården

Mohammadreza Hojat, chef för Thomas Jefferson Universitys longitudinella studie av medicinsk utbildning, har visat att empatinivåerna tenderar att minska allt eftersom studenterna går igenom läkarutbildningen – särskilt under det tredje året , när de börjar träffa patienter – vilket tyder på att urholkningen av empati kan bero mer på vad som händer under utbildningen snarare än de förmågor studenterna besitter vid antagning.

"Även om jag håller med om att det är en mycket bra idé att lägga till en helt ny skala till MCAT-proven, så stöds den förhoppningsvis av några förändringar i den medicinska utbildningen som betonar konsten att ta hand om patienten", säger han.

Hojat menar att det läkarstudenter behöver är mer träning i "kognitiv empati" – en förståelse för patientens erfarenheter, bekymmer och perspektiv och förmågan att kommunicera den förståelsen. Han skiljer kognitiv empati (som han helt enkelt kallar "empati") från "affektiv empati", som han kallar "sympati", eller den känslomässiga reaktion som en läkare kan uppleva som svar på en patient. Flera av hans studier har visat positiva korrelationer mellan läkares kognitiva empati och förbättrade patientresultat, inklusive en studie där diabetespatienter hade bättre kontroll över sin sjukdom och färre diabetesrelaterade komplikationer som krävde sjukhusvistelse om deras läkare fick höga poäng på kognitiv empati.

Medan Hojat säger att man aldrig kan ha för mycket kognitiv empati, kan för mycket affektiv empati vara skadligt för god hälso- och sjukvård – och för en läkares välbefinnande.

”För mycket affekt eller känsla kan störa prestationer eller kliniskt beslutsfattande”, säger han. ”Läkare bör inte bli alltför känslomässigt involverade i patienternas lidande. Om de är för sympatiska kommer de i slutändan att vara utmattade och utbrända.”

Inte nödvändigtvis, säger Jean Decety, neuroforskare vid University of Chicago och expert på empati. Även om han håller med Hojat och andra om vikten av kognitiv empati inom sjukvården, anser han att läkare inte bör underskatta sina känslomässiga reaktioner på patienter eftersom dessa reaktioner motiverar läkare att visa omsorg om sina patienter, vilket patienterna uppskattar och värdesätter.

”Den viktigaste aspekten av hälso- och sjukvård är att patienterna upplever att deras läkare bryr sig om dem”, säger han. ”Läkare ska inte vara rädda för sina känslor.”

Dessutom menar han att läkare som inte bryr sig om sina patienter löper en ökad, inte minskad, risk för arbetsmissnöje och utbrändhet. I en nyligen genomförd studie gav Decety och neuroforskaren Ezequiel Gleichgerrcht frågeformulär till fler än 7 500 praktiserande läkare och fann att de som rapporterade att de visade empatisk omsorg om patienter var betydligt mer benägna att också rapportera att de kände sig nöjda med sina jobb. Dessutom var läkare som inte kunde reglera sina intensiva känslor gentemot patienter och kände behovet av att ta avstånd från dem mer benägna att drabbas av utbrändhet. Med andra ord härrör problem inte från att ha känslor utan från att inte kunna hantera dem på ett positivt sätt.

Vissa experter menar också att när läkare försöker distansera sig känslomässigt från sina patienter, blir kvaliteten på deras arbete lidande. Jodi Halpern, professor i bioetik och medicinsk humaniora vid University of California, Berkeley, anser att känslomässig distansering hindrar läkare från att förstå sina patienter och få viktiga ledtrådar om vad de behöver i sin vård. ”Att 'inte känna' är helt enkelt att vara mer benägen att agera på sätt som försämrar omdöme och lyssnande”, säger Halpern, författare till From Detached Concern to Empathy: Humanizing Medical Practice .

Det argumentet stöds av en studie från 2014 där Decety och Gleichgerrcht lät läkare från olika specialområden med varierande praktikår titta på videor av patienter med smärta och mäta patienternas smärtnivåer, samt avslöja sin egen nivå av personligt lidande. De läkare som var praktiserande längre tenderade att underskatta patienternas smärtnivåer mer än yngre läkare, även om de rapporterade samma mängd personligt lidande av att se patienter lida.

Dessa resultat, och de från tidigare studier, tyder på att längre praktik kan leda till att läkare ignorerar patienters lidande och ställer mindre noggranna diagnoser. Samtidigt skyddar det inte nödvändigtvis läkare från stress och utbrändhet att vara mindre lyhörd för sina patienters lidande.

Dessutom menar Decety att affektiv empati är kopplad till bättre diagnoser – och därmed bättre patienthälsa – eftersom patienter som uppfattar sina läkare som känslomässigt engagerade och omtänksamma kommer att berätta mer om sig själva. De kommer också att vara mer följsamma och aktiva i sin behandling, möjligen för att en känslomässigt empatisk läkare ger en känsla av trygghet som kan hjälpa till att lindra patienters ångest.

”Om en patient inser att du inte är genuint bekymrad”, säger han, ”kommer det att få långvariga konsekvenser, som att de inte längre kan lita på dem.”

Snarare än känslomässig otillräcklighet anser Decety att läkare måste lära sig att acceptera sina egna empatiska känslor gentemot patienter, men ändå inte förväxla deras känslor med patienternas, så att de kan reagera på bästa möjliga sätt. Denna viktiga urskiljning kan bli svår när läkare arbetar under stressiga förhållanden. Med andra ord är stress – inte känslor – den omtänksamma läkarens verkliga fiende.

”Stress spelar en roll i att minska vår förmåga att hålla skillnaden mellan jaget och den andre på en optimal, hälsosam nivå”, säger Decety. ”Studier visar att stress och de hormoner som utsöndras när vi är stressade inte bara förändrar hjärnans funktion, utan också stör den emotionella empatin.”

Att möta stress

Stress må vara motsatsen till empati, men den är utbredd på läkarutbildningar. Enligt en studie från 2006 av Liselotte Dyrbye vid Mayo Clinic och hennes kollegor led nästan hälften av de 545 läkarstudenter som de undersökte av utbrändhet, vilket forskare definierar som ett tillstånd av emotionell utmattning som kännetecknas av brist på motivation, entusiasm och effektivitet på jobbet.

Andra bevis kopplar stress under läkarutbildningen till urholkningen av empati: I sin analys från 2012 av medicinska studier publicerade från 1980 till idag fann forskarna Derek Burks och Amy Kobus vid Oregon Health and Science University att läkarstudenter möter allt tyngre arbetsbelastning, ansträngande krav och mentorer som förebildar distansering när de har att göra med patienter – i den grad att studenternas egen förmåga till empati minskar och deras emotionella distansering från patienter ökar under deras läkarutbildning. En annan, nyare undersökning av läkare bekräftar detta resultat.

Även om Kirch inser att läkarstudenter utsätts för en enorm mängd stress, anser han också att det för det mesta inte kan undvikas.

”Det är viktigt att säga att det finns en inneboende stress inom medicin och i vården av patienter”, säger han. ”Så målet om en stressfri utbildning för läkare är inte realistiskt.”

Ett mer realistiskt mål är kanske att utrusta läkarstudenter och läkare med färdigheter att hantera den stress de möter på ett hälsosamt sätt.

En av dessa insatser kan innebära träning i kontemplativa metoder som hjälper till att stilla och fokusera sinnet, såsom mindfulnessmeditation. I sin artikel föreslår Burks och Kobus att träning i mindfulness potentiellt skulle kunna hjälpa läkarstudenter att öka sin empati för patienter.

Åtminstone en nyligen genomförd studie , av Neha Harwani och kollegor vid Georgetown Medical School, stöder denna idé. Harwani och kollegor gav 118 förstaårsstudenter en 11-veckors kurs i "kropp-själ"-medicin som inkluderade träning i mindfulnessmeditation, guidad bildspråk och andra tekniker för att fokusera studenterna på deras inre upplevelser. Data som erhölls före och efter kursen visade signifikanta ökningar av mindfulness, positiva känslomässiga tillstånd (som inspiration, intresse eller glädje) och omtanke om andra, samt signifikanta minskningar av stress och "interpersonell reaktivitet", eller hur man reagerar på upplevda negativa interaktioner med andra.

Kirch berömmer detta arbete om mindfulness och är entusiastisk över dess bredare tillämpningar. Han pekar också på andra sätt som medicinska fakulteter försöker öka läkares självreflektion, inklusive kurser som den han undervisade på Penn States medicinska högskola, kallade "Patienter, läkare och samhälle", där små grupper gjorde utvalda läsningar och reflekterade över lidandets natur vid sjukdom – hur det påverkar stress hos patienter och deras vårdgivare.

”Kursen lade grunden för att hjälpa studenterna att vara bättre förberedda för den stress de skulle möta”, säger han. ”Den kursen fick alltid höga betyg från studenterna, särskilt i deras senare kliniska erfarenheter, där de ofta fann sig själva tänka tillbaka på förstaårskursen.”

Ändå finns det förmodligen mer som skulle kunna göras för att direkt undervisa i stresshantering på läkarutbildningar. Decety anser att blivande läkare skulle kunna använda " omvärderingstekniker " för att hantera svåra känslor. Till exempel skulle en läkare som upplever frustration när han pratar med en motsträvig patient kunna lära sig att "omvärdera" sin frustration som en reaktion på tidsbrist snarare än en respons på något patienten gör just nu, vilket gör att hen kan mjuka upp sin attityd gentemot patienten. Målet här skulle vara att hjälpa läkare att bättre förstå och reglera sina känslor snarare än att bara avbryta dem, vilket riskerar att förlora sin empatiska omsorg om patienter.

Ett nyligen genomfört empatiträningsprogram, kallat "Empathetics", utvecklat av Helen Riess vid Harvard Medical School , innehåller strategier för att hjälpa läkare att hantera svåra känslor och har visat några lovande resultat.

Baserat på neurovetenskapen om empati lär Empathetics läkarstudenter hur de kan läsa känslomässiga signaler hos sina patienter för att bättre kunna svara på deras känslomässiga behov, samtidigt som det hjälper studenterna att känna igen sina egna känslomässiga reaktioner och modulera dem med hjälp av andningsövningar och mindfulness. I en nyligen genomförd studie hade läkarstudenter som genomgick programmet större förbättringar av patientbetygsatta empatipoäng än läkare som fick vanlig läkarutbildning, vilket tyder på att programmet skulle kunna vara ett viktigt tillägg till läkarutbildningen.

Även om alla kanske inte är överens om hur man bäst lär ut empati eller hur man förbättrar känsloreglering, finns det åtminstone större enighet nu bland forskare och praktiker om behovet av dem. För tjugo år sedan pratade ingen om empatins och känslornas roll inom sjukvården, enligt Halpern, och distansering var fortfarande en del av den traditionella formeln för en bra läkare.

”Min bok skrevs under medeltiden”, säger hon. ”Nu, tack vare all forskning, händer det så mycket mer fantastiskt med att få in empati i medicinsk utbildning.”

Och det kommer säkerligen att gynna oss alla.