Devrions-nous Former Les médecins à l'empathie ?

Il y a neuf ans, on m'a annoncé que j'avais besoin d'une prothèse totale de hanche. J'avais 46 ans, j'étais sportive et je ne présentais aucun signe avant-coureur de cette maladie. J'étais anéantie.

L'orthopédiste qui a établi mon diagnostic, en revanche, n'a pas fait preuve de beaucoup d'empathie. Il a ostensiblement ignoré mes larmes tout en me présentant les faits, répondant à mes questions – comme : « Comment cela a-t-il pu m'arriver ? » – par des réponses techniquement précises mais dénuées d'émotion. Et, pendant qu'il parlait, il ne m'a pas regardée dans les yeux, ne m'a pas rassurée et n'a fait aucun effort pour comprendre ma douleur et ma confusion.

Inutile de préciser que je ne l'ai pas choisi comme chirurgien. J'ai finalement trouvé un orthopédiste avec qui je pouvais dialoguer, quelqu'un qui m'écoutait, qui ne cherchait pas à me convaincre par la force du choix et qui semblait sincèrement se soucier de mon bien-être. Heureusement, l'opération a été un succès.

Nous avons probablement tous des anecdotes similaires concernant des médecins bienveillants et attentionnés, et d'autres moins, voire impolis. Si nous aspirons tous à d'excellents soins médicaux, nous souhaitons également des médecins à l'écoute et empathiques, capables de comprendre nos sentiments et nos préoccupations, et qui se manifestent par une attitude chaleureuse. Cela nous permet de leur faire confiance et de nous sentir proches d'eux.

Mais cette combinaison est difficile à trouver. Une enquête menée en 2011 auprès de 800 patients récemment hospitalisés a révélé que seulement 53 % d'entre eux estimaient que leurs médecins étaient empathiques et attentionnés. Et ce n'est pas qu'une impression : dans une étude où les consultations médicales ont été filmées, les chercheurs ont constaté que les médecins négligeaient ou minimisaient souvent les signes de détresse exprimés par les patients, ne faisant preuve d'empathie que dans 22 % des cas. D'autres études ont abouti à des résultats similaires.

Ces lacunes ont longtemps consterné les patients comme moi, mais il semble qu'elles préoccupent désormais aussi les dirigeants du corps médical. Suite à une vague de recherches suggérant les nombreux bienfaits de médecins dotés d'une grande empathie, ces dirigeants explorent des pistes pour intégrer davantage d'empathie dans la profession. Cela implique notamment de réévaluer les critères d'admission en faculté de médecine et le contenu des formations.

Leurs réformes soulèvent des questions sur ce qui constitue des soins médicaux de qualité, sur la manière (et la possibilité) de les dispenser, et sur l'ampleur des changements possibles dans le système médical américain actuel.

Pourquoi les médecins ont-ils besoin d'empathie ?

Darrell Kirch

« Chaque patient souhaite que son médecin soit compétent sur le plan académique, qu'il maîtrise les connaissances médicales nécessaires », explique Darrell Kirch, président et directeur général de l'Association des facultés de médecine américaines (AAMC). « Mais, tout aussi important, il souhaite que son médecin possède des qualités humaines qui contribuent à son professionnalisme, ce qu'un patient pourrait appeler son "relation avec le patient". »

En effet, selon des études récentes, les patients dont les médecins les écoutent et font preuve de compréhension face à leurs préoccupations suivent davantage les prescriptions médicales, sont plus satisfaits de leur traitement et jouissent d'une meilleure santé : par exemple, ils guérissent plus vite d'un rhume et présentent des signes physiologiques d'un système immunitaire plus robuste. De plus, les patients qui ont jugé leurs chirurgiens très attentionnés durant leur séjour à l'hôpital étaient 20 fois plus susceptibles d'évaluer positivement le résultat de leur intervention chirurgicale.

De plus, des études suggèrent que les médecins ayant un niveau d'empathie plus élevé — c'est-à-dire qu'ils sont conscients des besoins émotionnels de leurs patients et répondent de manière appropriée à leurs préoccupations — ressentent moins de stress, de cynisme et d'épuisement professionnel que ceux qui ont moins d'empathie.

À la lumière de ces recherches, Kirch souhaite former davantage de médecins attentifs et empathiques envers leurs patients. Dans cette optique, l'une des mesures prises par l'AAMC et lui-même consiste à identifier ces qualités : ils ont revu le MCAT, le test d'admission aux études de médecine, afin d'y intégrer une nouvelle section évaluant les connaissances des étudiants sur les aspects comportementaux, sociaux et psychologiques des soins de santé. Ce test permet de mesurer la compréhension qu'ont les candidats de l'impact du contexte, de la psychologie et du vécu d'un patient sur sa santé. Kirch considère cette évolution comme essentielle pour former des soignants empathiques et compétents.

« Ce que les facultés de médecine recherchent, et ce dont le pays a besoin, ce sont des personnes qui possèdent de solides bases académiques, certaines qualités personnelles et qui apprécient la diversité des patients dont elles prendront soin », explique-t-il.

Outre les modifications apportées au MCAT, Kirch et son équipe étudient d'autres méthodes pour évaluer l'aptitude des candidats à entreprendre une carrière médicale. Il s'agit notamment de recourir à des intervieweurs formés ou à des tests standardisés mesurant les réactions des candidats face à différentes situations médecin-patient, ainsi que de permettre aux établissements d'évaluer les candidats sur des qualités plus personnelles, telles que leur prise de décision, leur gestion du stress et leur comportement face à des patients d'origines diverses.

« Nous avons besoin d’autres outils… qui puissent nous aider à voir comment les étudiants pourraient interagir avec de vraies personnes dans de vraies situations », déclare Kirch.

La sélection des candidats aux études de médecine constitue une première étape importante : si les facultés recherchent des qualités comme l’empathie et la résilience chez leurs futurs médecins, elles auront moins de risques de former des médecins dépourvus du contact humain nécessaire à une prise en charge optimale – comme mon premier chirurgien orthopédiste. Mais si l’empathie est l’objectif, les recherches suggèrent qu’une sélection plus poussée ne peut suffire.

Comment développer l'empathie en médecine

Plus d'informations sur les soins de santé

Lisez l'essai de Robert McClure sur le maintien de la compassion dans les soins de santé .

Lisez une entrevue avec Helen Riess de la faculté de médecine de Harvard sur les efforts déployés pour cultiver l'empathie chez les professionnels de la santé.

Lisez les études récentes sur l'épuisement professionnel des travailleurs de la santé

Mohammadreza Hojat, directeur de l'étude longitudinale sur l'éducation médicale de l'université Thomas Jefferson, a démontré que les niveaux d'empathie ont tendance à diminuer au fur et à mesure que les étudiants progressent dans leurs études de médecine, en particulier pendant la troisième année , lorsqu'ils commencent à voir des patients, ce qui suggère que l'érosion de l'empathie pourrait être davantage liée à ce qui se passe pendant la formation qu'aux capacités que possèdent les étudiants à leur admission.

« Bien que je convienne qu’ajouter une échelle entièrement nouvelle aux MCAT soit une très bonne idée, j’espère qu’elle s’accompagnera de changements dans l’enseignement médical mettant l’accent sur l’art de prendre soin du patient », dit-il.

Hojat estime que les étudiants en médecine ont besoin d'une formation plus poussée en « empathie cognitive », c'est-à-dire la compréhension des expériences, des préoccupations et des points de vue du patient, ainsi que la capacité de communiquer cette compréhension. Il distingue l'empathie cognitive (qu'il appelle simplement « empathie ») de l'« empathie affective », qu'il nomme « sympathie », ou la réponse émotionnelle qu'un médecin peut éprouver face à un patient. Plusieurs de ses études ont mis en évidence des corrélations positives entre l'empathie cognitive des médecins et l'amélioration des résultats pour les patients. Une étude a notamment montré que les patients diabétiques maîtrisaient mieux leur maladie et présentaient moins de complications liées au diabète nécessitant une hospitalisation lorsque leur médecin obtenait un score élevé en empathie cognitive.

Si Hojat affirme qu'on ne peut jamais avoir trop d'empathie cognitive, un excès d'empathie affective peut nuire à la qualité des soins de santé et au bien-être des médecins.

« Un excès d'émotion peut nuire à la performance ou à la prise de décision clinique », explique-t-il. « Les médecins ne doivent pas s'impliquer émotionnellement de façon excessive dans la souffrance des patients. S'ils sont trop compatissants, ils finiront par être épuisés et en burn-out. »

Pas nécessairement, rétorque Jean Decety, neuroscientifique à l'Université de Chicago et spécialiste de l'empathie. S'il partage l'avis de Hojat et d'autres sur l'importance de l'empathie cognitive dans les soins de santé, il estime que les médecins ne devraient pas ignorer leurs réactions émotionnelles envers leurs patients, car ces réactions les incitent à se soucier d'eux, ce que les patients apprécient et valorisent.

« L’aspect le plus important des soins de santé, c’est que les patients aient le sentiment que leurs médecins se soucient d’eux », dit-il. « Les médecins ne devraient pas avoir peur de leurs émotions. »

De plus, selon lui, les médecins qui ne se soucient pas de leurs patients courent un risque accru, et non moindre, d'insatisfaction professionnelle et d'épuisement professionnel. Dans une étude récente , Decety et le neuroscientifique Ezequiel Gleichgerrcht ont administré des questionnaires à plus de 7 500 médecins en exercice et ont constaté que ceux qui déclaraient faire preuve d'empathie envers leurs patients étaient significativement plus susceptibles de se dire satisfaits de leur travail. Par ailleurs, les médecins incapables de maîtriser leurs émotions intenses envers leurs patients et qui éprouvaient le besoin de prendre leurs distances étaient plus susceptibles de souffrir d'épuisement professionnel. En d'autres termes, les problèmes ne proviennent pas des émotions elles-mêmes, mais de l'incapacité à les gérer de manière constructive.

Certains experts affirment également que lorsque les médecins tentent de se détacher émotionnellement de leurs patients, la qualité de leur travail s'en trouve affectée. Jodi Halpern, professeure de bioéthique et d'humanités médicales à l'Université de Californie à Berkeley, estime que ce détachement émotionnel empêche les médecins de comprendre leurs patients et de percevoir des indices importants quant à leurs besoins en matière de soins. « Ne pas ressentir, c'est simplement être plus susceptible d'agir de manière à altérer le jugement et l'écoute », explique Halpern, auteure de * From Detached Concern to Empathy: Humanizing Medical Practice* (De la préoccupation détachée à l'empathie : humaniser la pratique médicale) .

Cette thèse est étayée par une étude de 2014 menée par Decety et Gleichgerrcht. Des médecins de différentes spécialités et ayant une expérience variable ont visionné des vidéos de patients souffrants et évalué l'intensité de leur douleur, tout en évaluant leur propre niveau de détresse. Les médecins les plus expérimentés avaient tendance à sous-estimer davantage la douleur des patients que les plus jeunes, bien qu'ils aient rapporté un niveau de détresse similaire face à la souffrance des patients.

Ces résultats, ainsi que ceux d'études antérieures, suggèrent qu'une plus longue expérience professionnelle peut amener les médecins à se désintéresser de la souffrance de leurs patients et à poser des diagnostics moins précis. Parallèlement, une moindre sensibilité à la souffrance de leurs patients ne les protège pas nécessairement du stress et de l'épuisement professionnel.

De plus, Decety soutient que l'empathie affective est liée à de meilleurs diagnostics – et donc à une meilleure santé des patients – car les patients qui perçoivent leurs médecins comme émotionnellement impliqués et attentifs se confieront davantage. Ils seront également plus coopératifs et actifs dans leur traitement, probablement parce qu'un médecin empathique procure un sentiment de sécurité qui contribue à apaiser leurs angoisses.

« Si un patient se rend compte que vous n’êtes pas sincèrement concerné », dit-il, « il y aura des conséquences durables, comme la perte de confiance. »

Plutôt que de se détacher émotionnellement, Decety estime que les médecins doivent apprendre à accepter leurs propres sentiments empathiques envers leurs patients, sans pour autant les confondre avec ceux de ces derniers, afin de pouvoir leur apporter la meilleure réponse possible. Ce discernement essentiel peut s'avérer difficile lorsque les médecins travaillent dans des conditions stressantes. Autrement dit, c'est le stress – et non l'émotion – qui est le véritable ennemi du médecin attentionné.

« Le stress contribue à diminuer notre capacité à maintenir une distinction optimale et saine entre soi et autrui », explique Decety. « Des études démontrent que le stress et les hormones sécrétées en situation de stress altèrent non seulement le fonctionnement du cerveau, mais perturbent également l'empathie émotionnelle. »

Faire face au stress

Le stress est peut-être l'antithèse de l'empathie, mais il est omniprésent dans les facultés de médecine. Selon une étude menée en 2006 par Liselotte Dyrbye de la Mayo Clinic et ses collègues, près de la moitié des 545 étudiants en médecine interrogés souffraient d'épuisement professionnel, que les chercheurs définissent comme un état d'épuisement émotionnel caractérisé par un manque de motivation, d'enthousiasme et d'efficacité au travail.

D'autres éléments établissent un lien entre le stress des études de médecine et l'érosion de l'empathie : dans leur analyse de 2012 portant sur des études médicales publiées de 1980 à nos jours, les chercheurs Derek Burks et Amy Kobus de l'Oregon Health and Science University ont constaté que les étudiants en médecine sont confrontés à une charge de travail de plus en plus lourde, à des exigences considérables et à des mentors qui adoptent une attitude détachée envers les patients – au point que leur propre capacité d'empathie diminue et que leur détachement émotionnel vis-à-vis des patients augmente au cours de leur formation. Une autre enquête plus récente menée auprès de médecins confirme ce constat.

Bien que Kirch reconnaisse que les étudiants en médecine sont confrontés à un stress énorme, il estime également que, dans la plupart des cas, celui-ci est inévitable.

« Il est important de préciser que la médecine et les soins aux patients comportent un stress inhérent », explique-t-il. « Par conséquent, l'objectif d'une préparation sans stress pour les médecins n'est pas réaliste. »

Un objectif plus réaliste serait peut-être de doter les étudiants en médecine et les médecins des compétences nécessaires pour gérer sainement le stress auquel ils sont confrontés.

L'une de ces initiatives pourrait consister en un entraînement aux pratiques contemplatives qui favorisent le calme et la concentration, comme la méditation de pleine conscience. Dans leur article, Burks et Kobus suggèrent que la pratique de la pleine conscience pourrait potentiellement aider les étudiants en médecine à développer leur empathie envers leurs patients.

Au moins une étude récente , menée par Neha Harwani et ses collègues de la faculté de médecine de Georgetown, appuie cette idée. Harwani et son équipe ont dispensé à 118 étudiants de première année un cours de 11 semaines en médecine corps-esprit, comprenant une formation à la méditation de pleine conscience, à la visualisation guidée et à d'autres techniques visant à les amener à se concentrer sur leurs expériences intérieures. Les données recueillies avant et après le cours ont révélé des augmentations significatives de la pleine conscience, des états émotionnels positifs (tels que l'inspiration, l'intérêt ou la joie) et de la bienveillance envers autrui, ainsi que des diminutions significatives du stress et de la réactivité interpersonnelle, c'est-à-dire la façon dont on réagit aux interactions perçues comme négatives avec les autres.

Kirch salue ces travaux sur la pleine conscience et se montre enthousiaste quant à leurs applications plus larges. Il souligne également d'autres initiatives prises par les facultés de médecine pour encourager l'introspection chez les médecins, notamment des cours comme celui qu'il a dispensé à la faculté de médecine de Penn State, intitulé « Patients, médecins et société », où des petits groupes travaillaient sur des lectures choisies et réfléchissaient à la nature de la souffrance liée à la maladie et à son impact sur le stress des patients et de leurs aidants.

« Ce cours a permis aux étudiants de mieux se préparer au stress qu'ils allaient rencontrer », explique-t-il. « Il a toujours été très bien noté par les étudiants, notamment lors de leurs stages cliniques ultérieurs, où ils repensaient souvent au cours de première année. »

Il serait sans doute possible d'en faire davantage pour enseigner directement la gestion du stress dans les facultés de médecine. Decety estime que les futurs médecins pourraient utiliser des « techniques de réévaluation » pour gérer les émotions difficiles. Par exemple, un médecin frustré face à un patient récalcitrant pourrait apprendre à relativiser sa frustration en la considérant comme une réaction aux contraintes de temps plutôt qu'à l'attitude du patient, ce qui lui permettrait d'adoucir son attitude. L'objectif serait d'aider les médecins à mieux comprendre et réguler leurs émotions au lieu de les refouler, ce qui risque de compromettre leur empathie envers leurs patients.

Un programme récent de formation à l'empathie, intitulé « Empathetics », développé par Helen Riess de la faculté de médecine de Harvard , intègre des stratégies pour aider les médecins à gérer les émotions difficiles et a donné des résultats prometteurs.

S’appuyant sur les neurosciences de l’empathie, le programme Empathetics enseigne aux étudiants en médecine comment décrypter les signaux émotionnels de leurs patients afin de mieux répondre à leurs besoins affectifs. Il les aide également à reconnaître leurs propres réactions émotionnelles et à les moduler grâce à des exercices de respiration et de pleine conscience. Lors d’un essai récent, les internes en médecine ayant suivi ce programme ont obtenu de meilleurs résultats aux scores d’empathie évalués par les patients que les médecins ayant reçu une formation classique, ce qui suggère que ce programme pourrait constituer un atout précieux pour la formation médicale.

Si les avis divergent quant à la meilleure façon d'enseigner l'empathie ou d'améliorer la régulation émotionnelle, un consensus se dégage aujourd'hui parmi les chercheurs et les praticiens quant à leur nécessité. Il y a vingt ans, personne n'évoquait le rôle de l'empathie et des émotions dans les soins de santé, selon Halpern, et le détachement faisait encore partie intégrante de la conception traditionnelle d'un bon médecin.

« Mon livre a été écrit à une époque reculée », dit-elle. « Aujourd'hui, grâce à toutes les recherches menées, on observe de nombreux progrès dans l'intégration de l'empathie dans la formation médicale. »

Et cela ne pourra que nous être bénéfique à tous.