Ættum við að þjálfa lækna í samkennd?

Fyrir níu árum var mér sagt að ég þyrfti algera mjaðmaskiptingu. Ég var 46 ára gamall, íþróttafær og hafði engin undanfari sjúkdómsins. Ég var miður mín.

Bæklunarlæknirinn sem gaf mér greininguna sýndi mér hins vegar ekki sérstaka samúð. Hann hunsaði tárin mín áberandi á meðan hann kynnti mér staðreyndirnar og svaraði spurningum mínum – eins og: „Hvernig gat þetta gerst mér?“ – með tæknilega nákvæmum svörum en tilfinningalega fjarlægum. Og á meðan hann talaði náði hann ekki augnsambandi, fullvissaði mig ekki eða gerði nokkra aðra tilraun til að viðurkenna sársauka minn og rugling.

Að sjálfsögðu valdi ég hann ekki sem skurðlækni. Í staðinn fann ég síðar bæklunarlækni sem ég gat talað við – einhvern sem hlustaði, notaði ekki hávaða til að sannfæra mig um rétta leiðina og virtist einlæglega hugsa um velferð mína. Sem betur fer tókst aðgerðin.

Við höfum líklega öll svipaðar sögur af læknum sem hafa verið góðir og umhyggjusamir, og öðrum sem hafa verið síður það, kannski jafnvel dónalegir. Þó að við viljum öll góða læknisþjónustu, þá viljum við líka lækna sem hlusta á okkur og sýna samkennd - skilning á tilfinningum okkar og áhyggjum, sem endurspeglast í hlýju framkomu. Þetta getur hjálpað okkur að treysta þeim og finna fyrir tengslum við þá.

En þá samsetningu getur verið erfitt að finna. Könnun árið 2011 meðal 800 nýlega lagðra sjúklinga leiddi í ljós að aðeins 53 prósent þeirra töldu lækna sína vera samúðarfulla og umhyggjusama. Og það er ekki bara í huga þeirra: Í einni rannsókn þar sem samskipti lækna og sjúklinga voru tekin upp á myndband komust vísindamenn að því að læknar hunsuðu oft eða hunsuðu merki um vanlíðan sem sjúklingar miðla og veittu aðeins samúðarfull svör í 22 prósent tilfella. Aðrar rannsóknir hafa leitt í ljós svipaðar niðurstöður.

Þessir annmarkar hafa lengi valdið sjúklingum eins og mér ótta – en nýlega virðast þeir einnig vera leiðtogar í læknastéttinni að valda áhyggjum. Í kjölfar rannsókna sem benda til víðtækra ávinninga af tilfinningalega tengdum læknum hafa þessir leiðtogar verið að kanna leiðir til að skapa meiri samkennd í læknageiranum. Það felur í sér að endurmeta skilyrðin fyrir því hverjir ættu að fá inngöngu í læknadeildina í fyrsta lagi og hvað þeir ættu að læra á meðan þeir eru þar.

Umbætur þeirra vekja upp spurningar um hvað telst til gæðalæknisþjónustu, hvernig (og hvort) hægt sé að þjálfa hana og hversu miklar breytingar eru jafnvel mögulegar í bandaríska heilbrigðiskerfinu í dag.

Af hverju þurfa læknar samúð?

Darrell Kirch

„Allir sjúklingar vilja að læknir þeirra sé vel undirbúinn í námi – að hann þekki læknisfræðina sem þeir þurfa að kunna,“ segir Darrell Kirch, forseti og forstjóri Félags bandarískra læknaháskóla (AAMC). „En jafn mikilvægt er að þeir vilji að læknar þeirra búi yfir persónulegum eiginleikum sem stuðla að fagmennsku þeirra – það sem sjúklingur gæti kallað „rúmborðsmanneskju“ þeirra.“

Samkvæmt nýlegum rannsóknum fylgja sjúklingar sem læknar hlusta á þá og sýna skilning á áhyggjum þeirra betur fyrirmælum læknanna, eru ánægðari með meðferðina og njóta betri heilsu - til dæmis jafna þeir sig hraðar á kvefi og sýna lífeðlisfræðileg einkenni sterkara ónæmiskerfis. Og sjúklingar sem mátu skurðlækna sína sem mjög umhyggjusaman meðan á sjúkrahúsdvöl þeirra stóð voru 20 sinnum líklegri til að meta niðurstöðu aðgerðarinnar sem jákvæða.

Þar að auki benda vísbendingar til þess að læknar með meiri samkennd – sem þýðir að þeir eru meðvitaðir um tilfinningalegar þarfir sjúklinga sinna og bregðast viðeigandi við áhyggjum þeirra – upplifi minni streitu, kaldhæðni og kulnun en þeir sem hafa minni samkennd.

Í ljósi rannsóknarinnar vill Kirch ala upp fleiri lækna sem sýna sjúklingum sínum umhyggju og næmi. Í þessu skyni er eitt af þeim skrefum sem hann og AAMC eru að taka að skima fyrir þá: Þeir hafa endurskoðað MCAT, inntökuprófið í læknadeild, þannig að prófið inniheldur nú nýjan hluta sem mælir þekkingu nemenda á atferlis-, félagslegum og sálfræðilegum þáttum heilbrigðisþjónustu - leið til að meta skilning umsækjenda á því hvernig bakgrunnur, sálfræði og reynsla sjúklings hefur áhrif á heilsu hans. Kirch telur þessa breytingu mikilvæga fyrir þróun samkenndra og árangursríkra lækna.

„Það sem læknadeildir vilja, og það sem landið þarfnast, er fólk sem hefur traustan akademískan grunn, ákveðna persónulega eiginleika og kann að meta fjölbreytileika sjúklinganna sem það myndi annast,“ segir hann.

Auk breytinga á MCAT prófinu eru Kirch og teymi hans að skoða aðrar leiðir til að meta hvort umsækjendur séu tilbúnir til að hefja störf í læknisfræði. Þar á meðal er að nota þjálfaða viðmælendur eða staðlaðar prófanir sem mæla viðbrögð umsækjenda við mismunandi aðstæðum milli læknis og sjúklings, sem og að leyfa skólum að meta umsækjendur út frá persónulegri eiginleikum, svo sem hvernig þeir taka ákvarðanir, takast á við streitu og bregðast við þegar þeir hitta sjúklinga af ólíkum uppruna.

„Við þurfum önnur verkfæri ... sem geta hjálpað okkur að sjá hvernig nemendur gætu átt samskipti við raunverulegt fólk í raunverulegum aðstæðum,“ segir Kirch.

Að skima umsækjendur um læknanám gæti verið mikilvægt fyrsta skref: Ef skólar leita að eiginleikum eins og samkennd og seiglu hjá væntanlegum læknum sínum, eru minni líkur á að þeir ali út lækna sem skortir þann sjúkraþjálfun sem þarf til að ná sem bestum árangri – lækna eins og minn upprunalega bæklunarlækni. En ef markmiðið er samkennd, benda rannsóknir til þess að bætt skimun geti ekki verið eina skrefið.

Hvernig á að byggja upp samkennd í læknisfræði

Meira um heilbrigðisþjónustu

Lestu ritgerð Roberts McClure um að viðhalda samúð í heilbrigðisþjónustu .

Lesið spurninga- og svaratíma með Helen Riess frá læknadeild Harvard um viðleitni til að efla samkennd meðal heilbrigðisstarfsmanna.

Lestu um nýlegar rannsóknir á kulnun heilbrigðisstarfsmanna

Mohammadreza Hojat, forstöðumaður Langtímarannsóknar Thomas Jefferson-háskóla á læknisfræðimenntun, hefur sýnt fram á að samkennd hefur tilhneigingu til að minnka eftir því sem nemendur ljúka læknanámi - sérstaklega á þriðja ári þegar þeir byrja að hitta sjúklinga - sem bendir til þess að rof á samkennd gæti frekar verið vegna þess sem gerist á meðan náminu stendur frekar en þeirrar hæfni sem nemendur búa yfir við inngöngu.

„Þó að ég sé sammála því að það sé mjög góð hugmynd að bæta alveg nýrri kvarða við MCAT-prófin, þá vonast ég til að það verði stutt af einhverjum breytingum á læknanámi sem leggja áherslu á listina að annast sjúklinginn,“ segir hann.

Hojat telur að það sem læknanemar þurfi sé meiri þjálfun í „hugrænni samkennd“ – skilningi á reynslu, áhyggjum og sjónarmiðum sjúklingsins og hæfni til að miðla þeim skilningi. Hann greinir á milli hugrænnar samkenndar (sem hann kallar einfaldlega „samkennd“) og „tilfinningalegrar samkenndar“, sem hann kallar „samúð“, eða tilfinningalegra viðbragða sem læknir gæti upplifað viðbrögð við sjúklingi. Nokkrar rannsókna hans hafa sýnt jákvæð tengsl milli hugrænnar samkenndar lækna og bættra útkoma sjúklinga, þar á meðal ein rannsókn þar sem sykursjúkir höfðu betri stjórn á veikindum sínum og færri fylgikvillar tengdir sykursýki sem kröfðust sjúkrahúsinnlagnar ef læknirinn þeirra skoraði hátt á hugrænni samkennd.

Þótt Hojat segi að maður geti aldrei haft of mikla hugræna samkennd, þá getur of mikil tilfinningaleg samkennd verið skaðleg fyrir góða heilbrigðisþjónustu - og vellíðan læknis.

„Of mikil tilfinningaþrungni getur haft áhrif á frammistöðu eða klíníska ákvarðanatöku,“ segir hann. „Læknar ættu ekki að taka of mikla tilfinningalega þátt í þjáningum sjúklinganna. Ef þeir sýna of mikla samúð verða þeir að lokum úrvinda og útbrunnin.“

Ekki endilega, segir Jean Decety, taugavísindamaður við Háskólann í Chicago og sérfræðingur í samkennd. Þótt hann sé sammála Hojat og öðrum um mikilvægi hugrænnar samkenndar í heilbrigðisþjónustu, telur hann að læknar ættu ekki að draga úr tilfinningalegum viðbrögðum sínum við sjúklingum því þau viðbrögð hvetja lækna til að bera umhyggju fyrir sjúklingum sínum, sem sjúklingar kunna að meta mikils.

„Mikilvægasti þátturinn í heilbrigðisþjónustu er að sjúklingar finni að læknum þeirra er annt um þá,“ segir hann. „Læknar ættu ekki að vera hræddir við tilfinningar sínar.“

Hann heldur því fram að læknar sem bera ekki umhyggju fyrir sjúklingum sínum séu í aukinni, en ekki minni, hættu á óánægju og kulnun í starfi. Í nýlegri rannsókn lögðu Decety og taugavísindamaðurinn Ezequiel Gleichgerrcht spurningalista fyrir meira en 7.500 starfandi lækna og komust að því að þeir sem sögðust sýna sjúklingum samúð voru marktækt líklegri til að sögðust einnig vera ánægðir með starf sitt. Að auki voru læknar sem gátu ekki stjórnað sterkum tilfinningum sínum gagnvart sjúklingum og fundu þörfina á að losna við þá líklegri til að þjást af kulnun. Með öðrum orðum, vandamál stafa ekki af því að hafa tilfinningar heldur af því að geta ekki tekist á við þær á jákvæðan hátt.

Sumir sérfræðingar halda því einnig fram að þegar læknar reyna að losa sig tilfinningalega frá sjúklingum sínum þjáist gæði vinnu þeirra. Jodi Halpern, prófessor í lífsiðfræði og læknisfræðilegum hugvísindum við Háskólann í Kaliforníu í Berkeley, telur að tilfinningaleg fjarlæging komi í veg fyrir að læknar skilji sjúklinga sína og fái mikilvægar vísbendingar um það sem þeir þurfa í umönnun sinni. „Að ‚finna ekki til‘ er einfaldlega að vera líklegri til að hegða sér á þann hátt að það skerði dómgreind og hlustun,“ segir Halpern, höfundur bókarinnar From Detached Concern to Empathy: Humanizing Medical Practice .

Þessi rök eru studd af rannsókn frá árinu 2014 þar sem Decety og Gleichgerrcht fengu lækna frá mismunandi sérgreinum, með mismunandi starfsaldur, til að horfa á myndbönd af sjúklingum með verki og meta verkjastig sjúklinganna, sem og að greina frá eigin vanlíðan. Þeir læknar sem höfðu starfað lengur vanmetu verkjastig sjúklinga frekar en yngri læknar, þótt þeir greindu frá sömu vanlíðan við að horfa á sjúklinga þjást.

Þessar niðurstöður, og niðurstöður fyrri rannsókna, benda til þess að lengri starfsreynsla geti leitt til þess að læknar hunsi þjáningar sjúklinga og geri ónákvæmari greiningar. Á sama tíma mun það að vera ekki eins vel meðvitaður um þjáningar sjúklinga sinna ekki endilega vernda þá gegn vanlíðan og kulnun.

Þar að auki heldur Decety því fram að tilfinningaleg samkennd tengist betri greiningum – og þar með betri heilsu sjúklinga – vegna þess að sjúklingar sem sjá lækna sína sem tilfinningalega virka og áhyggjufulla munu segja meira frá sjálfum sér. Þeir munu einnig vera hlýðnari og virkari í meðferð sinni, hugsanlega vegna þess að læknir sem sýnir tilfinningalega samkennd veitir öryggistilfinningu sem getur hjálpað til við að róa kvíða sjúklinga.

„Ef sjúklingur áttar sig á því að þú hefur ekki raunverulegar áhyggjur,“ segir hann, „þá verða langvarandi afleiðingar, eins og að traust hans hverfi.“

Decety telur að læknar verði að læra að sætta sig við eigin samúðartilfinningar gagnvart sjúklingum, en samt ekki rugla saman tilfinningum þeirra við tilfinningar sjúklinga sinna, svo þeir geti brugðist við á sem bestan hátt, frekar en að vera tilfinningalega aftengdir. Þessi mikilvæga greining getur orðið erfið þegar læknar vinna við streituvaldandi aðstæður. Með öðrum orðum, streita - ekki tilfinningar - er hinn sanni óvinur umhyggjusams lækna.

„Streita dregur úr getu okkar til að halda sjálfum okkur/öðrum á bestu mögulegu og heilbrigðu stigi,“ segir Decety. „Rannsóknir sýna að streita og hormónin sem seytast þegar við erum stressuð breyta ekki aðeins heilastarfsemi heldur raska einnig tilfinningalegri samkennd.“

Að takast á við streitu

Streita kann að vera andstæð samkennd, en hún er útbreidd í læknaskólum. Samkvæmt rannsókn frá árinu 2006 eftir Liselotte Dyrbye frá Mayo Clinic og samstarfsmenn hennar, þjáðist næstum helmingur af 545 læknanemum sem þeir könnuðu við kulnun, sem vísindamenn skilgreina sem ástand tilfinningalegrar örmögnunar sem einkennist af skorti á hvatningu, áhuga og skilvirkni í vinnunni.

Aðrar vísbendingar tengja streitu í læknanámi við rof á samkennd: Í greiningu sinni frá árinu 2012 á læknisfræðilegum rannsóknum sem birtar voru frá 1980 til dagsins í dag komust vísindamennirnir Derek Burks og Amy Kobus við Oregon Health and Science University að því að læknanemar standa frammi fyrir sífellt meira vinnuálagi, krefjandi kröfum og leiðbeinendum sem eru fyrirmyndir um fjarlægð í samskiptum við sjúklinga - þannig að eigin samkenndargeta nemenda minnkar og tilfinningaleg fjarlægð þeirra frá sjúklingum eykst eftir því sem læknanámið stendur yfir. Önnur, nýlegri könnun meðal lækna endurómar þessa niðurstöðu.

Þótt Kirch viðurkenni að læknanemar standi frammi fyrir miklu álagi telur hann einnig að að mestu leyti sé ekki hægt að forðast það.

„Það er mikilvægt að hafa í huga að streita fylgir læknisfræði og umönnun sjúklinga,“ segir hann. „Þess vegna er markmiðið um streitulausa þjálfun lækna ekki raunhæft.“

Raunhæfara markmið er kannski að útbúa læknanema og lækna með færni til að takast á við þá streitu sem þeir standa frammi fyrir á heilbrigðan hátt.

Ein af þessum aðgerðum gæti falið í sér þjálfun í hugleiðsluaðferðum sem hjálpa til við að kyrrsetja og einbeita hugann, svo sem núvitundarhugleiðslu. Í grein sinni benda Burks og Kobus á að þjálfun í núvitund gæti hugsanlega hjálpað læknanemum að auka samkennd sína með sjúklingum.

Að minnsta kosti ein nýleg rannsókn , eftir Neha Harwani og samstarfsmenn við Georgetown læknaskólann, styður þessa hugmynd. Harwani og samstarfsmenn gáfu 118 nemendum á fyrsta ári 11 vikna námskeið í „huga-líkama“ læknisfræði sem fól í sér þjálfun í núvitundarhugleiðslu, leiðsögn ímyndunarafli og öðrum aðferðum til að beina nemendunum að innri upplifunum sínum. Gögn sem aflað var fyrir og eftir námskeiðið sýndu fram á verulega aukningu í núvitund, jákvæðum tilfinningalegum ástöndum (eins og innblæstri, áhuga eða gleði) og umhyggju fyrir öðrum, og verulega minnkun á streitu og „samskiptafærni“ eða hvernig maður bregst við skynjuðum neikvæðum samskiptum við aðra.

Kirch hrósar þessari vinnu um núvitund og er spenntur fyrir víðtækari notkun hennar. Hann bendir einnig á aðrar leiðir sem læknadeildir eru að reyna að auka sjálfsskoðun lækna, þar á meðal námskeið eins og það sem hann kenndi við læknaháskólann í Penn State sem hét „Sjúklingar, læknar og samfélag“, þar sem litlir hópar lesuðu valin efni og hugleiddu eðli þjáningar í veikindum - hvernig það hefur áhrif á streitu hjá sjúklingum og umönnunaraðilum þeirra.

„Námskeiðið lagði grunninn að því að hjálpa nemendum að vera betur undirbúnir fyrir þá streitu sem þeir myndu mæta,“ segir hann. „Þetta námskeið fékk alltaf góða einkunn frá nemendum, sérstaklega í síðari klínískri reynslu þeirra, þar sem þeir fundu sig oft hugsa til baka til fyrsta árs námskeiðsins.“

Samt sem áður er líklega meira sem hægt væri að gera til að kenna streitustjórnun beint í læknaskólum. Decety telur að verðandi læknar gætu notað „ endurmatsaðferðir “ til að takast á við erfiðar tilfinningar. Til dæmis gæti læknir sem upplifir gremju þegar hann talar við þrjóskan sjúkling lært að „endurmeta“ gremju sína sem viðbrögð við tímaþröng frekar en viðbrögð við því sem sjúklingurinn er að gera á þeirri stundu, sem gerir honum kleift að milda viðhorf sitt til sjúklingsins. Markmiðið hér væri að hjálpa læknum að skilja betur og stjórna tilfinningum sínum frekar en að einfaldlega skera þær niður, sem setur í hættu að missa samkennd sína gagnvart sjúklingum.

Nýlegt þjálfunarprógramm í samkennd, kallað „Samkennd“, þróað af Helen Riess við læknaskólann í Harvard , felur í sér aðferðir til að hjálpa læknum að takast á við erfiðar tilfinningar og hefur sýnt fram á lofandi niðurstöður.

Byggt á taugavísindum samkenndar kennir samkenndarfræði læknanemum hvernig á að lesa tilfinningaleg vísbendingar hjá sjúklingum sínum til að bregðast betur við tilfinningalegum þörfum þeirra, en jafnframt hjálpa þeim að bera kennsl á eigin tilfinningaleg viðbrögð og stýra þeim með öndunaræfingum og núvitund. Í nýlegri rannsókn sýndu læknanemar sem tóku þátt í námi meiri framför í samkenndarstigum en læknar sem fengu hefðbundna læknaþjálfun, sem bendir til þess að námið gæti verið mikilvæg viðbót við læknaþjálfun.

Þó að ekki séu allir sammála um hvernig best sé að kenna samkennd eða hvernig bæta megi tilfinningastjórnun, þá er að minnsta kosti meiri samstaða nú meðal vísindamanna og sérfræðinga um nauðsyn þess. Fyrir tuttugu árum var enginn að tala um hlutverk samkenndar og tilfinninga í heilbrigðisþjónustu, að sögn Halpern, og fjarlægð var enn hluti af hefðbundinni uppskrift að góðum lækni.

„Bókin mín var skrifuð á myrku öldunum,“ segir hún. „Nú, vegna allra rannsóknanna, er svo margt fleira frábært að gerast í því að fá samkennd inn í læknanám.“

Og það hlýtur að koma okkur öllum til góða.