医師に共感力を養成すべきか？

9年前、股関節全置換術が必要だと告げられました。46歳で運動も得意でしたが、この病気の前兆となる症状は全くありませんでした。本当にショックでした。

しかし、診断を下した整形外科医は、特に同情的な態度を見せてくれませんでした。彼は私の涙をあからさまに無視し、厳しい事実を述べ、「どうしてこんなことが起こるのか？」といった私の質問には、技術的には正確ではあっても感情を表に出さない答えしか返してきませんでした。そして、話している間も目を合わせず、安心させようともせず、私の痛みや混乱を理解しようともしませんでした。

言うまでもなく、私は彼を執刀医として選びませんでした。その後、相談できる整形外科医を見つけました。その人は私の話に耳を傾け、正しい治療法を無理強いしたりせず、私の健康を心から気遣ってくれました。幸いにも、手術は成功しました。

きっと誰もが、親切で思いやりのある医師と、そうでない、あるいは失礼な医師に出会った経験があるでしょう。誰もが質の高い医療を求めている一方で、私たちの話に耳を傾け、共感を示してくれる医師も求めています。私たちの気持ちや不安を理解し、温かい態度で接してくれる医師です。こうした医師との信頼関係を築き、つながりを感じられるようになるのです。

しかし、その両立はなかなか難しいものです。 2011年に最近入院した患者800人を対象に行われた調査では、医師が共感的で思いやりがあると感じた人はわずか53%でした。これは単なる思い込みではありません。医師と患者のやり取りをビデオ撮影したある研究では、医師は患者が伝える苦痛の兆候を見逃したり、軽視したりすることが多く、共感的な対応をしたのはわずか22%に過ぎないことが分かりました。他の研究でも同様の結果が得られています。

こうした欠点は、私のような患者を長らく悩ませてきましたが、最近では医療界のリーダーたちも懸念しているようです。感情に敏感な医師の広範なメリットを示唆する研究が相次いだことを受け、リーダーたちは医療現場に共感性を高める方法を模索しています。これには、そもそも誰が医学部に入学すべきか、そして医学部在学中に何を学ぶべきかという基準の再評価も含まれます。

彼らの改革は、質の高い医療とは何か、質の高い医療をどのように（そして、そもそも）訓練できるのか、そして、今日のアメリカの医療制度においてどれほどの変化が可能なのかという疑問を提起している。

医師にはなぜ共感が必要なのでしょうか?

ダレル・キルヒ

「すべての患者は、医師が学術的に十分な知識を持ち、必要な医学の知識を持っていることを望んでいます」と、米国医学大学協会（AAMC）の会長兼CEOであるダレル・キルヒ氏は述べています。「しかし、それと同じくらい重要なのは、患者が医師に、プロフェッショナリズムに貢献する個人的な資質、つまり患者が言うところの『ベッドサイドマナー』も求めているということです。」

実際、最近の研究によると、医師が患者の話に耳を傾け、懸念を理解してくれた患者は、医師の指示をより忠実に守り、治療への満足度も高く、健康状態も良好です。例えば、風邪の治りが早く、免疫力の強化を示す生理学的兆候が見られます。また、入院中に外科医の対応を高く評価した患者は、手術結果を肯定的に評価する可能性が20倍も高いことが分かっています。

さらに、共感レベルが高い医師（つまり、患者の感情的なニーズを認識し、患者の懸念に適切に対応する医師）は、共感レベルの低い医師よりもストレス、冷笑的態度、燃え尽き症候群を経験する確率が低いことが証明されています。

この研究結果を踏まえ、キルヒ氏は患者に思いやりと感受性を示す医師をもっと育成したいと考えています。そのため、彼とAAMCが行っている対策の一つは、そうした医師の選抜です。彼らは医学部入学試験であるMCATを改訂し、医療における行動面、社会面、心理面の知識を測る新たなセクションを追加しました。これは、患者の背景、心理面、経験が健康にどのような影響を与えるかについて、応募者の理解度を測るものです。キルヒ氏は、この変更が共感力に優れ、効果的な治療者を育成する上で重要であると考えています。

「医学部が求めているのは、そして国が必要としているのは、しっかりとした学問的基盤を持ち、ある種の人格的資質を備え、自分が治療する患者の多様性を理解できる人材だ」と彼は言う。

MCATの変更に加え、キルヒ氏と彼のチームは、医学分野への進学に向けた志願者の準備ができているかどうかを評価する他の方法も検討しています。これには、訓練を受けた面接官の活用や、様々な医師と患者の状況に対する志願者の反応を測定する標準化されたテストの活用、さらには、意思決定の方法、ストレスへの対処法、異なる背景を持つ患者との出会いにおける対応など、より個人的な資質に基づいて志願者を評価できるようにする方法などが含まれます。

「生徒たちが実際の状況で実際の人々とどのように交流するかを知るのに役立つ他のツールも必要です」とキルヒ氏は言う。

医学部志願者の選考は重要な第一歩となるかもしれない。もし大学が医師志望者に共感力や回復力といった資質を求めるなら、最適なケアに必要なベッドサイドマナーを欠いた医師、つまり私がかつて整形外科医だった頃のような医師を輩出する可能性は低くなるだろう。しかし、共感力が目標ならば、選考の強化だけが唯一のステップではないことが研究で示唆されている。

医療における共感の構築方法

ヘルスケアについてさらに詳しく

医療における思いやりの持続に関するロバート・マクルーアのエッセイを読んでください。

医療従事者の間で共感を育む取り組みについて、ハーバード大学医学部のヘレン・リース氏との Q&A をお読みください。

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トーマス・ジェファーソン大学の医学教育縦断研究の責任者であるモハマドレザ・ホジャット氏は、学生が医学部を進むにつれて、特に患者を診始める3年目に共感のレベルが低下する傾向があることを示しており、共感の低下は学生が入学時に持っている能力というよりも、研修中に起こっていることによる可能性が高いことを示唆している。

「MCATに全く新しい尺度を追加するというのはとても良いアイデアだと私は思いますが、患者をケアする技術を重視する医学教育の変革によってそれがサポートされることを願っています」と彼は言う。

ホジャット氏は、医学生に必要なのは「認知的共感」、つまり患者の経験、懸念、そして視点を理解し、それを伝える能力の訓練だと考えています。彼は認知的共感（ホジャット氏は単に「共感」と呼ぶ）と「情緒的共感」を区別しています。情緒的共感は医師が患者に対して抱く感情的な反応であり、「同情」と呼ぶものです。彼の複数の研究では、医師の認知的共感と患者の転帰改善の間に正の相関関係が見られ、例えばある研究では、医師の認知的共感スコアが高かった場合、糖尿病患者の病状のコントロールが向上し、入院を必要とする糖尿病関連の合併症が減少しました。

ホジャット氏は、認知的共感は多すぎることはないが、情緒的共感が多すぎると良質な医療、さらには医師の健康に有害となる可能性があると述べている。

「感情的になりすぎると、パフォーマンスや臨床上の意思決定に支障をきたす可能性があります」と彼は言います。「医師は患者の苦しみに感情的に関わりすぎてはいけません。同情しすぎると、一日の終わりには疲れ果て、燃え尽きてしまうでしょう。」

シカゴ大学の神経科学者で共感の専門家であるジーン・デセティ氏は、必ずしもそうではないと述べています。彼は、医療における認知的共感の重要性についてはホジャット氏らの意見に賛同しつつも、医師は患者への感情的な反応を無視すべきではないと考えています。なぜなら、そうした反応は医師が患者を気遣う動機となり、患者はそれに感謝し、大切に思うからです。

「医療において最も重要なのは、患者が医師から自分のことを気にかけてもらえていると感じられることです」と彼は言う。「医師は自分の感情を恐れてはいけません。」

さらに、患者に思いやりを持たない医師は、職務への不満や燃え尽き症候群のリスクが減るどころか、むしろ高まると彼は主張する。最近の研究で、デセティ医師と神経科学者のエゼキエル・グライヒゲルヒト氏は、7,500人以上の現役医師にアンケート調査を実施し、患者に共感的な思いやりを示したと回答した医師は、職務への満足感も有意に高い割合で報告していることを発見した。さらに、患者に対する激しい感情をコントロールできず、患者との関係を断つ必要性を感じていた医師は、燃え尽き症候群に陥る可能性が高かった。言い換えれば、問題は感情を持つこと自体ではなく、感情を前向きにコントロールできないことから生じるのだ。

医師が患者から感情的に距離を置こうとすると、医師の診療の質が低下すると主張する専門家もいます。カリフォルニア大学バークレー校の生命倫理学および医療人文学教授であるジョディ・ハルパーン氏は、感情的な距離を置くことで医師は患者を理解し、患者がケアにおいて何を必要としているかについての重要な手がかりを得ることが難しくなると考えています。「『感じない』ということは、判断力や傾聴力を損なうような行動をとる可能性が高くなるということです」と、 『From Detached Concern to Empathy: Humanizing Medical Practice』の著者であるハルパーン氏は述べています。

この主張は、デセティ医師とグライヒゲルヒト医師が2014年に行った研究によって裏付けられています。この研究では、様々な専門分野と経験年数の医師に、痛みを訴える患者のビデオを見せ、患者の痛みのレベルを測ってもらい、さらに自身の個人的な苦痛のレベルも明らかにしてもらいました。経験年数の長い医師は、若い医師よりも患者の痛みのレベルを過小評価する傾向がありましたが、患者の苦しみを見ることに対する個人的な苦痛の度合いは若い医師と同程度でした。

これらの研究結果、そして以前の研究結果は、医師としての勤務期間が長くなると、患者の苦しみを無視し、診断の精度が低下する可能性があることを示唆しています。同時に、患者の苦しみへの配慮が薄れることが、必ずしも医師の苦痛や燃え尽き症候群を防ぐことにもつながりません。

さらに、デセティ氏は、情緒的共感はより良い診断、ひいては患者の健康状態の改善につながると主張している。医師が感情的に関わり、気遣ってくれていると感じた患者は、自分自身についてより多くを明かすからだ。また、感情的に共感的な医師は患者の不安を和らげる安心感を与えるため、患者は治療に従順かつ積極的になると考えられる。

「医師が心から心配していないことに患者が気づけば、信頼関係が失われるなど、長期的な影響が出るでしょう」と彼は言う。

デセティ氏は、医師は感情的な離脱ではなく、患者に対する自身の共感的な感情を受け入れつつも、自分の感情と患者の感情を混同しないことを学ぶべきだと考えています。そうすることで、医師は最善の対応をとることができるのです。この重要な識別力は、医師がストレスの多い状況下で働いている場合には難しくなることがあります。言い換えれば、思いやりのある医師にとって真の敵は感情ではなく、ストレスなのです。

「ストレスは、自己と他者の区別を最適かつ健康的なレベルに保つ能力を低下させる役割を果たします」とデセティ氏は言います。「研究によると、ストレスと、ストレスを感じた時に分泌されるホルモンは、脳の機能を変化させるだけでなく、感情的な共感を阻害することも示されています。」

ストレスに直面する

ストレスは共感とは相反するかもしれませんが、医学部では蔓延しています。メイヨー・クリニックのリゼロッテ・ダービー氏とその同僚による2006年の研究によると、調査対象となった545人の医学生のうち、ほぼ半数が燃え尽き症候群（バーンアウト）に苦しんでいました。研究者たちはバーンアウトを、仕事におけるモチベーション、熱意、効率性の欠如を特徴とする感情的な疲弊状態と定義しています。

医学部でのストレスと共感力の低下を結びつける証拠は他にもある。オレゴン健康科学大学の研究者デレク・バークス氏とエイミー・コバス氏は、1980年から現在までに発表された医学研究を2012年に分析した結果、医学生はますます過酷な仕事量、過酷な要求、そして患者への対応において無関心を体現する指導者に直面しており、その結果、医学研修の過程で学生自身の共感力が低下し、患者に対する感情的な無関心が増大していることを発見した。医師を対象とした最近の別の調査でも、この結果が裏付けられている。

キルヒ氏は医学生が多大なストレスに直面していることを認識しているものの、そのストレスの大部分は避けられないとも考えている。

「医療や患者のケアには、本質的にストレスがつきものだということをはっきりさせておくことが重要です」と彼は言う。「ですから、医師にとってストレスのない準備という目標は現実的ではありません。」

おそらく、より現実的な目標は、医学生や医師に、彼らが直面するストレスに健康的な方法で対処するスキルを身につけさせることです。

こうした取り組みの一つとして、マインドフルネス瞑想など、心を静め集中力を高める瞑想的実践の訓練が挙げられます。バークス氏とコバス氏は論文の中で、マインドフルネスの訓練は医学生が患者への共感力を高めるのに役立つ可能性があると示唆しています。

ジョージタウン大学医学部のネハ・ハルワニ氏らによる最近の研究が、少なくとも1つ、この考えを裏付けています。ハルワニ氏らは、118人の新入生に11週間の「心身」医学コースを提供しました。このコースでは、マインドフルネス瞑想、誘導イメージ療法、その他、学生を内面体験に集中させるためのテクニックの訓練が含まれていました。コース前後のデータでは、マインドフルネス、ポジティブな感情状態（インスピレーション、興味、喜びなど）、他者への思いやりが有意に増加し、ストレスと「対人反応性」（他者とのネガティブなやり取りを察知した場合の反応）が有意に減少しました。

キルヒ氏はマインドフルネスに関する研究を高く評価し、その幅広い応用に熱心に取り組んでいます。また、ペンシルベニア州立大学医学部で自身が担当した「患者、医師、そして社会」という授業も含め、医科大学が医師の自己省察を促すための他の取り組みについても言及しています。この授業では、少人数のグループに選書を解かせ、病気における苦しみの本質、つまりそれが患者とその介護者のストレスにどのような影響を与えるかについて考えさせます。

「このコースは、学生が将来遭遇するストレスに備えるための基盤を築くものでした」と彼は言います。「このコースは学生から常に高い評価を受けており、特に後の臨床経験を積む際には、1年目のコースを思い出すことになるのです。」

しかし、医学部でストレスマネジメントを直接教えるために、できることはまだあるだろう。デセティ氏は、医師を目指す人々が難しい感情に対処するために「再評価テクニック」を活用できると考えている。例えば、反抗的な患者と話す際にフラストレーションを感じている医師は、自分のフラストレーションを、患者がその瞬間に行っている行動に対する反応ではなく、時間的制約に対する反応として「再評価」することを学ぶことができる。そうすれば、患者に対する態度を和らげることができる。ここでの目標は、医師が患者の感情を単に遮断するのではなく、よりよく理解し、コントロールできるようにすることであり、患者への共感的な配慮を失うリスクを冒すことになる。

ハーバード大学医学部のヘレン・リースが開発した「Empathetics」と呼ばれる最近の共感トレーニング・プログラムには、医師が難しい感情に対処できるようにするための戦略が組み込まれており、有望な結果が出ている。

共感の神経科学に基づいたEmpatheticsは、医学生に患者の感情的なサインを読み取る方法を教え、患者の感情的なニーズにより適切に対応するとともに、学生が自身の感情的な反応を認識し、呼吸法やマインドフルネスを用いてそれらを調整できるよう支援します。最近の試験では、このプログラムを受講した医学部レジデントは、標準的な医師研修を受けた医師よりも、患者評価による共感スコアが大幅に向上しました。これは、このプログラムが医学研修における重要な追加要素となる可能性があることを示唆しています。

共感をどのように教えるのが最善か、あるいは感情のコントロールをどのように改善するかについては、必ずしも全員が同意するわけではないかもしれませんが、少なくとも研究者や医療従事者の間では、共感の必要性についてはより合意が得られています。ハルパーン氏によると、20年前には、医療における共感と感情の役割について議論する人は誰もおらず、客観的であることは依然として優れた医師の伝統的な条件の一部でした。

「私の本は暗黒時代に書かれたものです」と彼女は言います。「今では、あらゆる研究のおかげで、医療教育に共感を取り入れることに関して、はるかに素晴らしいことが起こっています。」

そしてそれは私たち全員にとって必ず利益となるでしょう。