Стоит ли обучать врачей эмпатии?

Девять лет назад мне сказали, что мне нужна полная замена тазобедренного сустава. Мне было 46 лет, я занимался спортом, и у меня не было никаких предвестников этого заболевания. Я был в отчаянии.

Однако ортопед, поставивший мне диагноз, не проявил особого сочувствия. Он демонстративно игнорировал мои слёзы, излагая мне неопровержимые факты, отвечая на мои вопросы, например: «Как это могло со мной случиться?», технически точными, но эмоционально отстранёнными ответами. И, говоря это, он не смотрел мне в глаза, не успокаивал и не предпринимал никаких других попыток признать мою боль и растерянность.

Само собой, я не выбирал его своим хирургом. Вместо этого я позже нашёл ортопеда, с которым можно было поговорить – человека, который внимательно слушал, не прибегал к пустым словам, чтобы убедить меня в правильности решения, и, казалось, искренне заботился о моём благополучии. К счастью, операция прошла успешно.

У каждого из нас, вероятно, есть похожие истории о врачах, которые были добрыми и заботливыми, и о врачах, которые были менее добрыми, возможно, даже грубыми. Хотя все мы хотим качественного медицинского обслуживания, нам также нужны врачи, которые слушают нас и проявляют эмпатию — понимание наших чувств и переживаний, выражающееся в тёплом обращении. Это помогает нам доверять им и чувствовать связь с ними.

Но такое сочетание бывает непросто найти. Опрос 800 недавно госпитализированных пациентов, проведённый в 2011 году , показал, что только 53% из них считали своих врачей сочувствующими и заботливыми. И дело не только в их воображении: в одном исследовании , где встречи врачей и пациентов записывались на видео, учёные обнаружили, что врачи часто не замечали или игнорировали признаки стресса, о которых сообщали пациенты, проявляя сочувствие лишь в 22% случаев. Другие исследования показали схожие результаты.

Эти недостатки давно беспокоили пациентов, таких как я, но в последнее время, похоже, они стали беспокоить и руководителей медицинских профессий. После волны исследований, указывающих на далеко идущие преимущества эмоционально настроенных врачей, эти руководители стали искать способы повысить эмпатию в медицинской сфере. Это включает в себя переоценку критериев, по которым следует поступать в медицинские вузы, и того, чему следует учиться в них.

Их реформы поднимают вопросы о том, что представляет собой качественная медицинская помощь, как (и можно ли) ее обучать и насколько вообще возможны изменения в американской медицинской системе сегодня.

Зачем врачам эмпатия?

Даррелл Кирч

«Каждый пациент хочет, чтобы его врач был академически подготовлен — знал медицину, которая ему необходима», — говорит Даррелл Кирч, президент и генеральный директор Ассоциации американских медицинских колледжей (AAMC). «Но не менее важно, чтобы у врачей были личные качества, способствующие их профессионализму, — то, что пациент мог бы назвать «тактом врача»».

Действительно, согласно недавним исследованиям, пациенты, чьи врачи прислушиваются к ним и проявляют понимание их проблем, чаще выполняют их предписания, более удовлетворены лечением и имеют лучшее самочувствие — например, они быстрее переносят простуду и демонстрируют физиологические признаки более сильного иммунитета. А пациенты, которые высоко оценили заботу своих хирургов во время пребывания в больнице , в 20 раз чаще оценивали исход операции как положительный.

Кроме того, данные свидетельствуют о том, что врачи с более высоким уровнем эмпатии (то есть те, кто осознает эмоциональные потребности своих пациентов и адекватно реагирует на их проблемы) испытывают меньше стресса, цинизма и выгорания, чем те, у кого уровень эмпатии ниже.

В свете этого исследования Кирч хочет готовить больше врачей, проявляющих заботу и чуткость к своим пациентам. С этой целью он и AAMC предпринимают ряд мер, включая отбор кандидатов: они пересмотрели MCAT, вступительный экзамен в медицинский вуз, включив в него новый раздел, оценивающий знания студентов о поведенческих, социальных и психологических аспектах здравоохранения. Это позволяет оценить понимание абитуриентами того, как прошлое, психология и опыт пациента влияют на его здоровье. Кирч считает это изменение важным для развития эмпатичных и эффективных целителей.

«Медицинским вузам и стране нужны люди с прочной академической базой, обладающие определенными личными качествами и ценящие многообразие пациентов, о которых им предстоит заботиться», — говорит он.

Помимо изменений в MCAT, Кирч и его команда рассматривают другие способы оценки готовности абитуриентов к карьере в медицине. Они включают в себя использование обученных интервьюеров или стандартизированных тестов, оценивающих реакцию абитуриентов на различные ситуации взаимодействия врача и пациента, а также предоставление возможности учебным заведениям оценивать абитуриентов по более широким личностным качествам, таким как их способность принимать решения, справляться со стрессом и реагировать на пациентов из разных социальных слоев.

«Нам нужны другие инструменты… которые помогут нам увидеть, как учащиеся могут взаимодействовать с реальными людьми в реальных ситуациях», — говорит Кирх.

Отбор абитуриентов в медицинские вузы может стать важным первым шагом: если учебные заведения будут ценить такие качества, как эмпатия и стойкость, у будущих врачей будет меньше шансов получить врачей, которым не хватает такта, необходимого для оптимального ухода за пациентами, – таких, как мой первый хирург-ортопед. Но если целью является эмпатия, исследования показывают, что усиленный отбор не может быть единственным шагом.

Как воспитать эмпатию в медицине

Подробнее о здравоохранении

Прочитайте эссе Роберта МакКлюра о поддержании сострадания в здравоохранении .

Прочитайте интервью с Хелен Рисс из Гарвардской медицинской школы о попытках воспитать эмпатию среди работников здравоохранения.

Ознакомьтесь с последними исследованиями по выгоранию работников здравоохранения .

Мохаммадреза Ходжат, директор Программы лонгитюдного исследования медицинского образования при Университете Томаса Джефферсона, продемонстрировал, что уровень эмпатии имеет тенденцию к снижению по мере обучения студентов в медицинской школе, особенно на третьем году обучения , когда они начинают принимать пациентов. Это позволяет предположить, что снижение уровня эмпатии может быть связано скорее с тем, что происходит во время обучения, а не со способностями, которыми студенты обладают при поступлении.

«Хотя я согласен, что добавление совершенно новой шкалы в MCAT — это очень хорошая идея, надеюсь, она будет поддержана некоторыми изменениями в медицинском образовании, подчеркивающими искусство ухода за пациентом», — говорит он.

Ходжат считает, что студентам-медикам необходимо больше тренироваться в области «когнитивной эмпатии» — понимания переживаний, проблем и взглядов пациента, а также умения передавать это понимание. Он различает когнитивную эмпатию (которую он просто называет «эмпатией») и «аффективную эмпатию», которую он называет «сочувствием», или эмоциональную реакцию врача на пациента. Несколько его исследований показали положительную корреляцию между когнитивной эмпатией врачей и улучшением результатов лечения пациентов, включая одно исследование , в котором пациенты с диабетом лучше контролировали свою болезнь и реже сталкивались с осложнениями, связанными с диабетом и требующими госпитализации, если их лечащий врач имел высокий балл по когнитивной эмпатии.

Хотя Ходжат утверждает, что когнитивной эмпатии никогда не бывает слишком много, избыток аффективной эмпатии может нанести ущерб хорошему здравоохранению и благополучию врача.

«Слишком сильные эмоции могут помешать работе или принятию клинических решений», — говорит он. «Врачи не должны слишком эмоционально сопереживать страданиям пациентов. Если они будут слишком сочувствовать, то в конце дня истощатся и выгорят».

Не обязательно, утверждает Джин Десети, нейробиолог из Чикагского университета и эксперт по эмпатии. Хотя он согласен с Ходжатом и другими в важности когнитивной эмпатии в здравоохранении, он считает, что врачам не следует игнорировать свои эмоциональные реакции на пациентов, поскольку эти реакции мотивируют врачей проявлять заботу о своих пациентах, что пациенты ценят и ценят.

«Самое важное в здравоохранении — это то, чтобы пациенты чувствовали заботу врачей, — говорит он. — Врачи не должны бояться своих эмоций».

Кроме того, он утверждает, что врачи, которые не беспокоятся о своих пациентах, подвержены повышенному, а не пониженному риску неудовлетворенности работой и выгорания. В недавнем исследовании Десети и нейробиолог Эзекиль Гляйхгеррхт опросили более 7500 практикующих врачей и обнаружили, что те, кто сообщал о проявлении эмпатической заботы по отношению к пациентам, значительно чаще сообщали и об удовлетворенности своей работой. Кроме того, врачи, которые не могли контролировать свои сильные эмоции по отношению к пациентам и чувствовали необходимость отстраниться от них, чаще страдали выгоранием. Другими словами, проблемы возникают не из-за наличия чувств, а из-за неспособности управлять ими позитивным образом.

Некоторые эксперты также утверждают, что когда врачи пытаются эмоционально дистанцироваться от своих пациентов, страдает качество их работы. Джоди Халперн, профессор биоэтики и медицинских гуманитарных наук Калифорнийского университета в Беркли, считает, что эмоциональная отстранённость мешает врачам понимать своих пациентов и получать важные подсказки о том, что им необходимо в плане лечения. «“Не чувствовать” — значит, скорее всего, действовать таким образом, что это мешает здравомыслию и умению слушать», — говорит Халперн, автор книги «От отстранённой заботы к эмпатии: гуманизация медицинской практики» .

Этот аргумент подтверждается исследованием 2014 года , в котором Десети и Гляйхгеррхт попросили врачей разных специализаций с разным стажем работы просматривать видеозаписи пациентов, испытывающих боль, и оценивать их интенсивность, а также сообщать о собственном уровне стресса. Врачи с более длительным стажем, как правило, чаще недооценивали уровень боли у пациентов, чем врачи более молодого возраста, хотя и сообщали о таком же уровне стресса, наблюдая за страданиями пациентов.

Эти результаты, а также результаты более ранних исследований, свидетельствуют о том, что более длительный стаж работы может привести к тому, что врачи перестанут обращать внимание на страдания пациентов и станут ставить менее точные диагнозы. В то же время, меньшая чувствительность к страданиям пациентов не обязательно защитит их от стресса и выгорания.

Более того, Десети утверждает , что аффективная эмпатия связана с более точной диагностикой и, следовательно, с улучшением здоровья пациентов, поскольку пациенты, видящие, что их врачи эмоционально вовлечённые и обеспокоенные, будут больше рассказывать о себе. Они также будут более послушны и активнее в лечении, возможно, потому, что эмоционально эмпатичный врач создаёт у пациентов чувство безопасности, которое помогает им справиться с тревогой.

«Если пациент поймет, что вы не искренне обеспокоены, — говорит он, — это повлечет за собой долгосрочные последствия, например, потерю доверия».

Десети считает, что врачи должны научиться не эмоциональной дистанцированности, а принимать собственные эмпатические чувства по отношению к пациентам, но при этом не путать свои чувства с чувствами пациентов, чтобы иметь возможность реагировать наилучшим образом. Это важное различение может быть сложно реализовать, когда врачи работают в стрессовых условиях. Другими словами, настоящий враг заботливого врача — стресс, а не эмоции.

«Стресс играет роль в снижении нашей способности поддерживать различие между собой и другими на оптимальном, здоровом уровне», — говорит Десети. «Исследования показывают , что стресс и гормоны, выделяемые в стрессовом состоянии, не только изменяют работу мозга, но и нарушают эмоциональную эмпатию».

Столкновение со стрессом

Стресс, возможно, и противоречит эмпатии, но в медицинских вузах он широко распространён. Согласно исследованию, проведённому в 2006 году Лизелоттой Дирби из клиники Майо и её коллегами, почти половина из 545 опрошенных ими студентов-медиков страдала от выгорания, которое исследователи определяют как состояние эмоционального истощения, характеризующееся отсутствием мотивации, энтузиазма и эффективности в работе.

Другие данные связывают стресс в медицинской школе с ухудшением эмпатии: в 2012 году исследователи Дерек Беркс и Эми Кобус из Орегонского университета здравоохранения и науки провели анализ медицинских исследований, опубликованных с 1980 года по настоящее время. Они обнаружили, что студенты-медики сталкиваются со всё более высокой нагрузкой, напряжёнными требованиями и наставниками, которые демонстрируют отстранённость при общении с пациентами. Это приводит к тому, что способность студентов к эмпатии снижается, а их эмоциональная отстранённость от пациентов усиливается по мере обучения. Другой, более недавний опрос врачей подтверждает эти выводы.

Хотя Кирх признает, что студенты-медики сталкиваются с огромным стрессом, он также считает, что в большинстве случаев его невозможно избежать.

«Важно отметить, что в медицине и уходе за пациентами присутствует неизбежный стресс, — говорит он. — Поэтому цель подготовки врачей без стресса нереалистична».

Возможно, более реалистичной целью является оснащение студентов-медиков и врачей навыками, позволяющими им справляться со стрессом здоровым способом.

Одним из таких направлений может быть обучение созерцательным практикам, помогающим успокоить и сосредоточить ум, например, медитации осознанности. В своей статье Бёркс и Кобус предполагают, что обучение осознанности может потенциально помочь студентам-медикам повысить эмпатию к пациентам.

Как минимум одно недавнее исследование , проведённое Нехой Харвани и её коллегами из Джорджтаунской медицинской школы, подтверждает эту идею. Харвани и её коллеги провели для 118 студентов первого курса 11-недельный курс по медицине «разума и тела», который включал обучение медитации осознанности, управляемому воображению и другим техникам, помогающим студентам сосредоточиться на своих внутренних переживаниях. Данные, полученные до и после курса, показали значительное повышение уровня осознанности, улучшение позитивных эмоциональных состояний (таких как вдохновение, интерес или радость) и заботы о других, а также значительное снижение стресса и «межличностной реактивности», то есть реакции на воспринимаемое негативное взаимодействие с другими.

Кирч высоко оценивает эту работу по осознанности и с энтузиазмом относится к её более широкому применению. Он также указывает на другие способы, которыми медицинские вузы пытаются стимулировать саморефлексию врачей, включая занятия, подобные тем, которые он вёл в медицинском колледже Университета штата Пенсильвания под названием «Пациенты, врачи и общество». В рамках этих занятий небольшие группы изучали выбранные тексты и размышляли о природе страданий при болезни — о том, как они влияют на стресс у пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними.

«Этот курс заложил основу, помогая студентам лучше подготовиться к стрессу, с которым им предстоит столкнуться», — говорит он. «Этот курс всегда получал высокие оценки от студентов, особенно в ходе их последующего клинического опыта, когда они вспоминали курс первого года обучения».

Тем не менее, вероятно, можно сделать больше для непосредственного обучения управлению стрессом в медицинских вузах. Десети считает, что начинающие врачи могли бы использовать « методы переоценки » для совладания со сложными эмоциями. Например, врач, испытывающий фрустрацию при разговоре с непокорным пациентом, может научиться «переоценивать» свою фрустрацию как реакцию на нехватку времени, а не как реакцию на какие-либо действия пациента в данный момент, что позволит ему смягчить своё отношение к нему. Цель здесь — помочь врачам лучше понимать и регулировать свои эмоции, а не просто подавлять их, что грозит потерей эмпатического отношения к пациентам.

Одна из последних программ по развитию эмпатии под названием «Эмпатия», разработанная Хелен Рисс из Гарвардской медицинской школы , включает в себя стратегии, помогающие врачам справляться со сложными эмоциями, и показала некоторые многообещающие результаты.

Программа «Эмпатетика», основанная на нейробиологии эмпатии, обучает студентов-медиков распознавать эмоциональные сигналы пациентов, чтобы лучше реагировать на их эмоциональные потребности, а также помогает студентам распознавать собственные эмоциональные реакции и корректировать их с помощью дыхательных упражнений и осознанности. В недавнем исследовании резиденты медицинских вузов, прошедшие программу, продемонстрировали более выраженные улучшения в оценке эмпатии пациентами, чем врачи, прошедшие стандартную медицинскую подготовку, что позволяет предположить, что программа может стать важным дополнением к медицинскому образованию.

Хотя не все согласны с тем, как лучше всего обучать эмпатии или как улучшить эмоциональную регуляцию, сейчас среди исследователей и практиков, по крайней мере, больше консенсуса относительно необходимости эмпатии. По словам Хэлперна, двадцать лет назад никто не говорил о роли эмпатии и эмоций в здравоохранении, и отстранённость всё ещё была частью традиционной формулы хорошего врача.

«Моя книга была написана в тёмные века, — говорит она. — Теперь, благодаря всем исследованиям, происходит гораздо больше интересных вещей, связанных с внедрением эмпатии в медицинскую подготовку».

И это обязательно принесет пользу всем нам.