Hauriem De Formar Metges Per a l'empatia?

Fa nou anys, em van dir que necessitava una pròtesi de maluc completa. Tenia 46 anys, era atlètic i no tenia cap dels precursors de la malaltia. Estava devastat.

Tanmateix, l'ortopedista que em va donar el diagnòstic no va ser gaire comprensiu. Va ignorar deliberadament les meves llàgrimes mentre em presentava els fets concrets, responent a les meves preguntes —com ara: "Com m'ha pogut passar això?"— amb respostes tècnicament precises però emocionalment distants. I, mentre parlava, no em mirava als ulls, no em tranquil·litzava ni feia cap altre esforç per reconèixer el meu dolor i la meva confusió.

No cal dir que no el vaig triar com a cirurgià. En comptes d'això, més tard vaig trobar un ortopedista amb qui podia parlar: algú que escoltava, no feia servir fanfarronades per convèncer-me del camí correcte i semblava que es preocupava de debò pel meu benestar. Per sort, la meva cirurgia va resultar un èxit.

Probablement tots tenim històries similars de metges que han estat amables i atents, i d'altres que ho han estat menys, potser fins i tot maleducats. Si bé tots volem una bona atenció mèdica, també volem metges que ens escoltin i ens transmetin empatia: una comprensió dels nostres sentiments i preocupacions, reflectida en un comportament càlid. Això ens pot ajudar a confiar-hi i sentir-nos connectats amb ells.

Però aquesta combinació pot ser difícil de trobar. Una enquesta del 2011 a 800 pacients hospitalitzats recentment va descobrir que només el 53% d'ells sentien que els seus metges eren empàtics i atents. I no és només al seu cap: en un estudi on es van gravar en vídeo les trobades metge-pacient, els investigadors van descobrir que els metges sovint passaven per alt o descartaven els signes de malestar comunicats pels pacients, proporcionant respostes empàtiques només el 22% de les vegades. Altres estudis han trobat resultats similars.

Aquestes deficiències han desanimat durant molt de temps pacients com jo, però recentment també semblen preocupar els líders de la professió mèdica. Arran d'una onada d'investigacions que suggereixen els beneficis de gran abast dels metges amb sintonia emocional, aquests líders han estat explorant maneres d'infondre més empatia al camp mèdic. Això inclou reavaluar els criteris sobre qui hauria de ser admès a la facultat de medicina en primer lloc i què haurien d'aprendre mentre hi són.

Les seves reformes plantegen preguntes sobre què constitueix una atenció mèdica de qualitat, com (i si) es pot formar i quant de canvi és possible en el sistema mèdic americà actual.

Per què els metges necessiten empatia?

Darrell Kirch

«Tots els pacients volen que el seu metge estigui preparat acadèmicament, que conegui la medicina que necessita saber», afirma Darrell Kirch, president i director general de l'Associació de Facultats de Medicina Americanes (AAMC). «Però igualment important, volen que els seus metges tinguin atributs personals que contribueixin a la seva professionalitat, el que un pacient podria anomenar la seva 'manera de tractar al costat del pacient'».

De fet, segons estudis recents, els pacients els metges dels quals els escolten i demostren comprendre les seves preocupacions compleixen més les ordres d'aquests metges, estan més satisfets amb el seu tractament i gaudeixen de millor salut; per exemple, es recuperen d'un refredat més ràpidament i mostren signes fisiològics d'un sistema immunitari més fort. I els pacients que van qualificar els seus cirurgians com a molt atents durant la seva estada a l'hospital tenien 20 vegades més probabilitats de qualificar el resultat de la seva cirurgia com a positiu.

A més, l'evidència suggereix que els metges amb nivells d'empatia més alts, és a dir, que són conscients de les necessitats emocionals dels seus pacients i responen adequadament a les seves preocupacions, experimenten menys estrès, cinisme i esgotament que aquells amb menys empatia.

A la llum de la investigació, Kirch vol formar més metges que mostrin cura i sensibilitat envers els seus pacients. Amb aquesta finalitat, una de les mesures que ell i l'AAMC estan prenent és seleccionar-los: han revisat el MCAT, la prova d'admissió a la facultat de medicina, de manera que la prova ara inclou una nova secció que mesura els coneixements dels estudiants sobre els elements conductuals, socials i psicològics de l'atenció mèdica, una manera d'avaluar la comprensió dels sol·licitants sobre com els antecedents, la psicologia i l'experiència d'un pacient afecten la seva salut. Kirch considera que aquest canvi és important per al desenvolupament de curanderos empàtics i eficaços.

«El que volen les facultats de medicina, i el que necessita el país, són persones que tinguin una base acadèmica sòlida, que tinguin certs tipus de qualitats personals i que apreciïn la diversitat dels pacients que atendrien», afirma.

A més dels canvis a l'MCAT, Kirch i el seu equip estan estudiant altres maneres d'avaluar la preparació dels sol·licitants per entrar en una carrera en medicina. Això inclou l'ús d'entrevistadors formats o proves estandarditzades que mesurin les reaccions dels sol·licitants a diferents escenaris metge-pacient, així com permetre que les escoles avaluïn els sol·licitants en qualitats més personals, com ara com prenen decisions, gestionen l'estrès i responen quan es troben amb pacients de diferents orígens.

«Necessitem altres eines... que ens puguin ajudar a veure com els estudiants poden interactuar amb persones reals en situacions reals», diu Kirch.

La selecció dels sol·licitants de facultats de medicina pot ser un primer pas important: si les escoles busquen qualitats com l'empatia i la resiliència en els seus aspirants a metges, és menys probable que produeixin metges que no tinguin el tracte proper necessari per a una atenció òptima, com ara el meu cirurgià ortopèdic original. Però si l'empatia és l'objectiu, la recerca suggereix que la millora de la selecció no pot ser l'únic pas.

Com fomentar l'empatia en medicina

Més informació sobre atenció sanitària

Llegiu l'assaig de Robert McClure sobre el manteniment de la compassió en l'atenció sanitària .

Llegeix una sessió de preguntes i respostes amb Helen Riess de la Facultat de Medicina de Harvard sobre els esforços per fomentar l'empatia entre els treballadors sanitaris.

Llegiu sobre estudis recents sobre l'esgotament dels treballadors sanitaris

Mohammadreza Hojat, director de l'Estudi Longitudinal d'Educació Mèdica de la Universitat Thomas Jefferson, ha demostrat que els nivells d'empatia tendeixen a disminuir a mesura que els estudiants passen per la facultat de medicina, especialment durant el tercer any , quan comencen a veure pacients, cosa que suggereix que l'erosió de l'empatia pot ser més relacionada amb el que passa durant la formació que no pas amb les capacitats que tenen els estudiants en el moment de l'admissió.

«Tot i que estic d'acord que afegir una escala completament nova als MCATs és una molt bona idea, espero que estigui recolzada per alguns canvis en l'educació mèdica que emfatitzin l'art de cuidar el pacient», diu.

Hojat creu que el que necessiten els estudiants de medicina és més formació en "empatia cognitiva", és a dir, una comprensió de les experiències, preocupacions i perspectives del pacient i la capacitat de comunicar aquesta comprensió. Distingeix l'empatia cognitiva (que ell simplement anomena "empatia") de l'"empatia afectiva", que anomena "simpatia", o la resposta emocional que un metge pot experimentar en resposta a un pacient. Diversos dels seus estudis han demostrat correlacions positives entre l'empatia cognitiva dels metges i la millora dels resultats dels pacients, inclòs un estudi en què els pacients diabètics tenien un millor control de la seva malaltia i menys complicacions relacionades amb la diabetis que requerien hospitalització si el seu metge obtenia una puntuació alta en empatia cognitiva.

Tot i que Hojat diu que mai es pot tenir massa empatia cognitiva, massa empatia afectiva pot ser perjudicial per a una bona atenció mèdica i per al benestar d'un metge.

«Massa afecte o emoció pot interferir amb el rendiment o la presa de decisions clíniques», diu. «Els metges no s'haurien d'involucrar massa emocionalment en el patiment dels pacients. Si són massa comprensius, al final del dia estaran esgotats i cremats».

No necessàriament, diu Jean Decety, neurocientífic de la Universitat de Chicago i expert en empatia. Tot i que està d'acord amb Hojat i altres sobre la importància de l'empatia cognitiva en l'atenció mèdica, creu que els metges no haurien de desconnectar les seves respostes emocionals als pacients perquè aquestes respostes motiven els metges a preocupar-se pels seus pacients, cosa que els pacients aprecien i valoren.

«L'aspecte més crític de l'atenció mèdica és que els pacients percebin que els seus metges es preocupen per ells», diu. «Els metges no haurien de tenir por de les seves emocions».

A més, argumenta que els metges que no senten preocupació pels seus pacients tenen un risc més gran, no menor, d'insatisfacció laboral i esgotament. En un estudi recent , Decety i el neurocientífic Ezequiel Gleichgerrcht van donar qüestionaris a més de 7.500 metges en exercici i van descobrir que aquells que van declarar mostrar una preocupació empàtica pels pacients tenien una probabilitat significativament més gran de declarar també sentir-se satisfets amb la seva feina. A més, els metges que no podien regular les seves emocions intenses envers els pacients i sentien la necessitat de desconnectar-se'n tenien més probabilitats de patir esgotament. En altres paraules, els problemes no provenen de tenir sentiments, sinó de no poder gestionar-los de manera positiva.

Alguns experts també argumenten que quan els metges intenten desvincular-se emocionalment dels seus pacients, la qualitat de la seva feina es veu afectada. Jodi Halpern, professora de bioètica i humanitats mèdiques a la Universitat de Califòrnia, Berkeley, creu que el desvinculament emocional impedeix que els metges comprenguin els seus pacients i obtinguin pistes importants sobre el que necessiten en la seva atenció. «"No sentir" és simplement ser més propens a actuar de maneres que perjudiquen el judici i l'escolta», diu Halpern, autora de From Detached Concern to Empathy: Humanizing Medical Practice .

Aquest argument està recolzat per un estudi del 2014 en què Decety i Gleichgerrcht van fer que metges de diferents especialitats i amb diversos anys d'exercici veiessin vídeos de pacients amb dolor i avaluessin els nivells de dolor dels pacients, així com revelessin el seu propi nivell de patiment personal. Els metges que exercien des de feia més temps tendien a subestimar els nivells de dolor dels pacients més que els metges més joves, tot i que van informar de la mateixa quantitat de patiment personal en veure patir els pacients.

Aquestes troballes, i les d'estudis anteriors, suggereixen que exercir durant més temps pot portar els metges a ignorar el sofriment dels pacients i a fer diagnòstics menys precisos. Alhora, estar menys en sintonia amb el sofriment dels seus pacients no necessàriament els protegirà de l'angoixa i l'esgotament.

A més, Decety argumenta que l'empatia afectiva està relacionada amb millors diagnòstics, i per tant amb una millor salut dels pacients, perquè els pacients que veuen els seus metges com a emocionalment compromesos i preocupats revelaran més sobre ells mateixos. També seran més obedients i actius en el seu tractament, possiblement perquè un metge emocionalment empàtic proporciona una sensació de seguretat que pot ajudar a alleujar les ansietats dels pacients.

«Si un pacient s'adona que no estàs realment preocupat», diu, «hi haurà conseqüències duradores, com ara la pèrdua de confiança».

En lloc de la desvinculació emocional, Decety creu que els metges han d'aprendre a acceptar els seus propis sentiments empàtics envers els pacients, però sense confondre els seus sentiments amb els dels seus pacients, per tal de poder respondre de la millor manera possible. Aquest important discerniment pot esdevenir difícil quan els metges treballen en condicions estressants. En altres paraules, l'estrès, no l'emoció, és el veritable enemic del metge que cuida.

«L'estrès juga un paper en la disminució de la nostra capacitat de mantenir la distinció entre un mateix i l'altre a un nivell òptim i saludable», diu Decety. «Els estudis demostren que l'estrès i les hormones que segreguen quan estem estressats no només alteren la funció cerebral, sinó que també interrompen l'empatia emocional».

Afrontar l'estrès

L'estrès pot ser antitètic a l'empatia, però és molt estès a les facultats de medicina. Segons un estudi del 2006 de Liselotte Dyrbye, de la Clínica Mayo, i els seus col·legues, gairebé la meitat dels 545 estudiants de medicina enquestats patien esgotament, que els investigadors defineixen com un estat d'esgotament emocional caracteritzat per la manca de motivació, entusiasme i eficiència a la feina.

Altres proves connecten l'estrès de la facultat de medicina amb l'erosió de l'empatia: en la seva anàlisi del 2012 d'estudis mèdics publicats des del 1980 fins a l'actualitat, els investigadors Derek Burks i Amy Kobus de la Universitat de Salut i Ciències d'Oregon van descobrir que els estudiants de medicina s'enfronten a càrregues de treball cada cop més pesades, demandes extenuants i mentors que modelen el distanciament quan tracten amb pacients, fins al punt que la capacitat d'empatia dels estudiants disminueix i el seu distanciament emocional dels pacients augmenta al llarg de la seva formació mèdica. Una altra enquesta més recent a metges es fa ressò d'aquesta troballa.

Tot i que Kirch reconeix que els estudiants de medicina s'enfronten a una gran quantitat d'estrès, també creu que, en la seva major part, no es pot evitar.

«És important dir que hi ha un estrès inherent a la medicina i a l'atenció als pacients», afirma. «Per tant, l'objectiu d'una preparació sense estrès per als metges no és realista».

Un objectiu més realista, potser, és dotar els estudiants de medicina i els metges de les habilitats per afrontar l'estrès a què s'enfronten d'una manera saludable.

Un d'aquests esforços pot implicar la formació en pràctiques contemplatives que ajudin a calmar i concentrar la ment, com ara la meditació de mindfulness. En el seu article, Burks i Kobus suggereixen que la formació en mindfulness podria ajudar els estudiants de medicina a augmentar la seva empatia pels pacients.

Com a mínim un estudi recent , realitzat per Neha Harwani i els seus col·legues de la Facultat de Medicina de Georgetown, dóna suport a aquesta idea. Harwani i els seus col·legues van impartir a 118 estudiants de primer any un curs d'11 setmanes sobre medicina "ment-cos" que incloïa formació en meditació de consciència plena, imatges guiades i altres tècniques per centrar els estudiants en les seves experiències interiors. Les dades obtingudes abans i després del curs van mostrar augments significatius en la consciència plena, estats emocionals positius (com la inspiració, l'interès o l'alegria) i la preocupació pels altres, i disminucions significatives en l'estrès i la "reactivitat interpersonal", o com es respon a les interaccions negatives percebudes amb els altres.

Kirch elogia aquest treball sobre la consciència plena i es mostra entusiasmat amb les seves aplicacions més àmplies. També assenyala altres maneres en què les facultats de medicina intenten augmentar l'autoreflexió dels metges, incloent-hi classes com la que va impartir a la facultat de medicina de Penn State anomenada "Pacients, metges i societat", en què grups petits feien lectures seleccionades i reflexionaven sobre la naturalesa del sofriment en la malaltia: com afecta l'estrès en els pacients i els seus cuidadors.

«El curs va establir les bases per ajudar els estudiants a estar més ben preparats per a l'estrès amb què s'enfrontarien», diu. «Aquell curs sempre obtenia bones notes dels estudiants, sobretot en les seves experiències clíniques posteriors, on es trobaven recordant el curs del primer any».

Tot i això, probablement hi ha més coses a fer per ensenyar directament la gestió de l'estrès a les facultats de medicina. Decety creu que els aspirants a metges podrien utilitzar " tècniques de reavaluació " per gestionar les emocions difícils. Per exemple, un metge que experimenta frustració quan parla amb un pacient recalcitrant podria aprendre a "reavaluar" la seva frustració com a reacció a les limitacions de temps en lloc de com a resposta a qualsevol cosa que el pacient estigui fent en el moment, cosa que li permetria suavitzar la seva actitud envers el pacient. L'objectiu aquí seria ajudar els metges a comprendre i regular millor les seves emocions en lloc de simplement tallar-les, cosa que posa en perill la pèrdua de la seva preocupació empàtica pels pacients.

Un programa recent d'entrenament en empatia, anomenat "Empathetics", desenvolupat per Helen Riess de la Facultat de Medicina de Harvard , incorpora estratègies per ajudar els metges a gestionar les emocions difícils i ha mostrat alguns resultats prometedors.

Basat en la neurociència de l'empatia, Empathetics ensenya als estudiants de medicina a llegir els senyals emocionals dels seus pacients per tal de respondre millor a les seves necessitats emocionals, alhora que ajuda els estudiants a reconèixer les seves pròpies respostes emocionals i modular-les mitjançant exercicis de respiració i mindfulness. En un assaig recent, els residents de la facultat de medicina que van participar en el programa van obtenir millores més grans en les puntuacions d'empatia avaluades pels pacients que els metges que van rebre formació estàndard en medicina, cosa que suggereix que el programa podria ser un complement important a la formació mèdica.

Tot i que no tothom pot estar d'acord sobre la millor manera d'ensenyar empatia o com millorar la regulació emocional, com a mínim hi ha més consens ara entre investigadors i professionals sobre la necessitat d'aquestes. Fa vint anys, ningú parlava del paper de l'empatia i les emocions en l'atenció mèdica, segons Halpern, i el distanciament encara formava part de la fórmula tradicional per a un bon metge.

«El meu llibre es va escriure a l'edat mitjana», diu. «Ara, gràcies a tota la recerca, hi ha moltes més coses fantàstiques que passen al voltant de la incorporació de l'empatia a la formació mèdica».

I això segur que ens beneficiarà a tots.