Bør Vi Trene Leger I empati?

For ni år siden fikk jeg beskjed om at jeg trengte en full hofteprotese. Jeg var 46 år gammel og atletisk, og hadde ingen av forstadiene til tilstanden. Jeg var knust.

Ortopeden som ga meg diagnosen var imidlertid ikke spesielt sympatisk. Han ignorerte demonstrativt tårene mine mens han presenterte meg for de harde fakta og svarte på spørsmålene mine – som: «Hvordan kunne dette skje med meg?» – med svar som var teknisk presise, men følelsesmessig distanserte. Og mens han snakket, hadde han ikke øyekontakt, beroliget meg eller gjorde noen annen innsats for å anerkjenne smerten og forvirringen min.

Det sier seg selv at jeg ikke valgte ham som kirurg. I stedet fant jeg senere en ortoped jeg kunne snakke med – noen som lyttet, ikke brukte ord for å overbevise meg om hva som var riktig vei å gå, og som virket oppriktig å bry seg om mitt velvære. Heldigvis var operasjonen vellykket.

Vi har sannsynligvis alle lignende historier om leger som har vært snille og omsorgsfulle, og andre som har vært mindre snille, kanskje til og med frekke. Selv om vi alle ønsker god medisinsk behandling, ønsker vi også leger som lytter til oss og formidler empati – en forståelse for våre følelser og bekymringer, gjenspeilet i en varm oppførsel. Dette kan hjelpe oss å stole på og føle oss knyttet til dem.

Men den kombinasjonen kan være vanskelig å finne. En undersøkelse fra 2011 av 800 nylig innlagte pasienter fant at bare 53 prosent av dem følte at legene deres var empatiske og omsorgsfulle. Og det er ikke bare i hodene deres: I en studie der møter mellom lege og pasient ble videofilmet, fant forskere at leger ofte overså eller avfeide tegn på nød kommunisert av pasienter, og ga empatiske responser bare i 22 prosent av tilfellene. Andre studier har funnet lignende resultater.

Disse manglene har lenge forferdet pasienter som meg – men i det siste ser de ut til å være problematiske ledere også i medisinyrket. Etter en bølge av forskning som antyder de vidtrekkende fordelene med følelsesmessig tilpassede leger, har disse lederne utforsket måter å innføre mer empati i det medisinske feltet. Det inkluderer å revurdere kriteriene for hvem som bør bli tatt opp på medisinstudiet i utgangspunktet, og hva de bør lære mens de er der.

Reformene deres reiser spørsmål om hva som utgjør medisinsk behandling av høy kvalitet, hvordan (og om) den kan trenes opp, og hvor mye endring som i det hele tatt er mulig i det amerikanske helsesystemet i dag.

Hvorfor trenger leger empati?

Darrell Kirch

«Alle pasienter ønsker at legen deres skal være akademisk forberedt – at de kan medisinen de trenger å kunne», sier Darrell Kirch, president og administrerende direktør i Association of American Medical Colleges (AAMC). «Men like viktig er det at legene deres har personlige egenskaper som bidrar til profesjonaliteten deres – det en pasient kan kalle deres «sengemåte».»

Faktisk viser nyere studier at pasienter med leger som lytter til dem og viser forståelse for bekymringene deres, i større grad følger legenes ordre, er mer fornøyde med behandlingen og har bedre helse – for eksempel blir de raskere kvitt en forkjølelse og viser fysiologiske tegn på et sterkere immunforsvar. Og pasienter som vurderte kirurgene sine som svært omsorgsfulle under sykehusoppholdet, hadde 20 ganger større sannsynlighet for å vurdere operasjonsresultatet som positivt.

I tillegg tyder bevis på at leger med høyere empatinivå – som betyr at de er bevisste på pasientenes emosjonelle behov og reagerer passende på deres bekymringer – opplever mindre stress, kynisme og utbrenthet enn de med mindre empati.

I lys av forskningen ønsker Kirch å utdanne flere leger som viser omsorg og følsomhet overfor pasientene sine. For å oppnå dette er et av tiltakene han og AAMC tar å screene for dem: De har revidert MCAT, opptaksprøven til medisinstudiet, slik at testen nå inkluderer en ny del som måler studentenes kunnskap om atferdsmessige, sosiale og psykologiske elementer i helsevesenet – en måte å måle søkernes forståelse av hvordan en pasients bakgrunn, psykologi og erfaring påvirker helsen deres. Kirch ser denne endringen som viktig for utviklingen av empatiske, effektive healere.

«Det medisinske fakulteter ønsker, og det landet trenger, er folk som har et solid akademisk grunnlag, som har visse typer personlige egenskaper, og som setter pris på mangfoldet av pasientene de vil ta vare på», sier han.

I tillegg til endringer i MCAT, ser Kirch og teamet hans på andre måter å vurdere søkeres beredskap for en karriere innen medisin. Disse inkluderer bruk av trente intervjuere eller standardiserte tester som måler søkeres reaksjoner på ulike lege-pasient-scenarioer, samt å la skolene vurdere søkere basert på mer personlige egenskaper, som hvordan de tar beslutninger, håndterer stress og reagerer når de møter pasienter med ulik bakgrunn.

«Vi trenger andre verktøy … som kan hjelpe oss å se hvordan elever kan samhandle med virkelige mennesker i virkelige situasjoner», sier Kirch.

Screening av søkere til medisinstudier kan være et viktig første skritt: Hvis skolene ser etter egenskaper som empati og motstandskraft hos sine håpefulle leger, er det mindre sannsynlig at de produserer leger som mangler den sengekanten som er nødvendig for optimal behandling – leger som min opprinnelige ortopedkirurg. Men hvis empati er målet, tyder forskning på at forbedret screening ikke kan være det eneste skrittet.

Hvordan bygge empati i medisin

Mer om helsevesen

Les Robert McClures essay om å opprettholde medfølelse i helsevesenet .

Les en spørsmål og svar-sesjon med Helen Riess fra Harvard Medical School om arbeidet med å fremme empati blant helsearbeidere.

Les om nyere studier om utbrenthet hos helsearbeidere

Mohammadreza Hojat, direktør for Thomas Jefferson Universitys Longitudinal Study of Medical Education, har vist at empatinivået har en tendens til å synke etter hvert som studentene går gjennom medisinstudiet – spesielt i løpet av det tredje året , når de begynner å se pasienter – noe som tyder på at erosjonen av empati kan handle mer om hva som skjer under opplæringen enn hvilke evner studentene har ved opptak.

«Selv om jeg er enig i at det å legge til en helt ny skala til MCAT-testene er en veldig god idé, vil det forhåpentligvis bli støttet av noen endringer i medisinsk utdanning som vektlegger kunsten å ta vare på pasienten», sier han.

Hojat mener at det medisinstudenter trenger er mer trening i «kognitiv empati» – en forståelse av pasientens erfaringer, bekymringer og perspektiver, og evnen til å kommunisere denne forståelsen. Han skiller mellom kognitiv empati (som han bare kaller «empati») og «affektiv empati», som han kaller «sympati», eller den emosjonelle responsen en lege kan oppleve som respons på en pasient. Flere av studiene hans har vist positive korrelasjoner mellom legers kognitive empati og forbedrede pasientresultater, inkludert én studie der diabetespasienter hadde bedre kontroll over sykdommen sin og færre diabetesrelaterte komplikasjoner som krevde sykehusinnleggelse hvis legen deres scoret høyt på kognitiv empati.

Selv om Hojat sier at man aldri kan ha for mye kognitiv empati, kan for mye affektiv empati være skadelig for god helsehjelp – og for en leges velvære.

«For mye affekt eller følelser kan forstyrre ytelse eller klinisk beslutningstaking», sier han. «Leger bør ikke bli for følelsesmessig involvert i pasientenes lidelse. Hvis de er for sympatiske, vil de til syvende og sist bli utmattet og utbrent.»

Ikke nødvendigvis, sier Jean Decety, nevroforsker ved University of Chicago og ekspert på empati. Selv om han er enig med Hojat og andre i viktigheten av kognitiv empati i helsevesenet, mener han at leger ikke bør undervurdere sine emosjonelle reaksjoner på pasienter fordi disse reaksjonene motiverer leger til å vise omsorg for pasientene sine, noe pasientene setter pris på og verdsetter.

«Det viktigste aspektet ved helsetjenester er at pasientene oppfatter at legene deres bryr seg om dem», sier han. «Leger bør ikke være redde for følelsene sine.»

I tillegg argumenterer han at leger som ikke føler omsorg for pasientene sine har økt, ikke redusert, risiko for misnøye og utbrenthet på jobben. I en fersk studie ga Decety og nevroforskeren Ezequiel Gleichgerrcht spørreskjemaer til mer enn 7500 praktiserende leger og fant at de som rapporterte at de viste empatisk omsorg for pasienter, hadde betydelig større sannsynlighet for også å rapportere at de følte seg fornøyde med jobben sin. I tillegg hadde leger som ikke klarte å regulere sine intense følelser overfor pasienter og følte behov for å koble fra dem, større sannsynlighet for å lide av utbrenthet. Med andre ord stammer problemer ikke fra å ha følelser, men fra å ikke kunne håndtere dem på en positiv måte.

Noen eksperter hevder også at når leger prøver å løsrive seg følelsesmessig fra pasientene sine, lider kvaliteten på arbeidet deres. Jodi Halpern, professor i bioetikk og medisinsk humaniora ved University of California, Berkeley, mener at emosjonell distansering hindrer leger i å forstå pasientene sine og få viktige ledetråder om hva de trenger i behandlingen. «Å 'ikke føle' er rett og slett å være mer sannsynlig å handle på måter som svekker dømmekraft og lytting», sier Halpern, forfatter av From Detached Concern to Empathy: Humanizing Medical Practice .

Dette argumentet støttes av en studie fra 2014 der Decety og Gleichgerrcht fikk leger fra ulike spesialområder med varierende praksisår til å se videoer av pasienter med smerter og måle pasientenes smertenivå, samt opplyse om sitt eget nivå av personlig ubehag. De legene som praktiserte lenger, hadde en tendens til å undervurdere pasientenes smertenivåer mer enn yngre leger, selv om de rapporterte samme mengde personlig ubehag ved å se pasienter lide.

Disse funnene, og funnene fra tidligere studier, tyder på at det å være i praksis lenger kan føre til at leger ignorerer pasientenes lidelse og stiller mindre nøyaktige diagnoser. Samtidig vil det å være mindre oppmerksom på pasientenes lidelse ikke nødvendigvis beskytte dem mot stress og utbrenthet.

I tillegg argumenterer Decety for at affektiv empati er knyttet til bedre diagnoser – og dermed bedre pasienthelse – fordi pasienter som ser på legene sine som følelsesmessig engasjerte og bekymrede, vil fortelle mer om seg selv. De vil også være mer ettergivende og aktive i behandlingen, muligens fordi en følelsesmessig empatisk lege gir en følelse av trygghet som kan bidra til å lindre pasientenes angst.

«Hvis en pasient innser at du ikke er genuint bekymret», sier han, «vil det få langvarige konsekvenser, som for eksempel at de ikke lenger kan stole på deg.»

Decety mener at leger må lære å akseptere sine egne empatiske følelser overfor pasienter, men ikke forveksle deres følelser med pasientenes, slik at de kan reagere på best mulig måte, heller enn emosjonell distansering. Denne viktige vurderingen kan bli vanskelig når leger jobber under stressende forhold. Med andre ord er stress – ikke følelser – den omsorgsfulle legens sanne fiende.

«Stress spiller en rolle i å svekke vår evne til å holde selvet/den andre-distansen på et optimalt, sunt nivå», sier Decety. «Studier viser at stress og hormonene som skilles ut når vi er stresset, ikke bare endrer hjernefunksjonen, men også forstyrrer emosjonell empati.»

Å møte stress

Stress kan være i motsetning til empati, men det er utbredt på medisinske fakulteter. Ifølge en studie fra 2006 av Liselotte Dyrbye fra Mayo Clinic og hennes kolleger, led nesten halvparten av de 545 medisinstudentene de spurte av utbrenthet, som forskere definerer som en tilstand av emosjonell utmattelse preget av mangel på motivasjon, entusiasme og effektivitet på jobb.

Andre bevis knytter stress ved medisinstudiet til erosjon av empati: I sin analyse fra 2012 av medisinske studier publisert fra 1980 til i dag fant forskerne Derek Burks og Amy Kobus ved Oregon Health and Science University at medisinstudenter står overfor stadig større arbeidsmengder, anstrengende krav og mentorer som er modeller for distanse når de har med pasienter å gjøre – til det punktet at studentenes egen evne til empati avtar og deres emosjonelle distanse fra pasienter øker i løpet av den medisinske utdanningen. En annen, nyere undersøkelse av leger gjenspeiler dette funnet.

Selv om Kirch erkjenner at medisinstudenter står overfor enormt mye stress, mener han også at det for det meste ikke kan unngås.

«Det er viktig å si at det er en iboende stressfaktor i medisin og i pasientbehandling», sier han. «Så målet om en stressfri forberedelse for leger er ikke realistisk.»

Et mer realistisk mål er kanskje å utstyre medisinstudenter og leger med ferdighetene til å håndtere stresset de møter på en sunn måte.

En av disse tiltakene kan innebære trening i kontemplative praksiser som bidrar til å roe ned og fokusere sinnet, som for eksempel mindfulness-meditasjon. I artikkelen sin foreslår Burks og Kobus at trening i mindfulness potensielt kan hjelpe medisinstudenter med å øke empatien sin for pasienter.

Minst én nylig studie , utført av Neha Harwani og kolleger ved Georgetown Medical School, støtter denne ideen. Harwani og kolleger ga 118 førsteårsstudenter et 11-ukers kurs i «sinn-kropp»-medisin som inkluderte trening i mindfulness-meditasjon, guidet bilder og andre teknikker for å fokusere studentene på deres indre opplevelser. Data innhentet før og etter kurset viste betydelig økning i mindfulness, positive emosjonelle tilstander (som inspirasjon, interesse eller glede) og omsorg for andre, og betydelig reduksjon i stress og «mellommenneskelig reaktivitet», eller hvordan man reagerer på opplevde negative interaksjoner med andre.

Kirch roser dette arbeidet med mindfulness og er entusiastisk over dets bredere anvendelser. Han peker også på andre måter medisinske fakulteter prøver å øke legers selvrefleksjon på, inkludert kurs som det han underviste ved Penn States medisinske fakultet kalt «Pasients, Physicians, and Society», der små grupper gjennomførte utvalgte lesninger og reflekterte over lidelsens natur ved sykdom – hvordan det påvirker stress hos pasienter og deres omsorgspersoner.

«Kurset la grunnlaget for å hjelpe studentene med å være bedre forberedt på stresset de ville møte», sier han. «Det kurset fikk alltid høye karakterer fra studentene, spesielt i deres senere kliniske erfaringer, hvor de tenkte tilbake på førsteårskurset.»

Likevel er det sannsynligvis mer som kan gjøres for å undervise direkte i stressmestring på medisinske fakulteter. Decety mener at håpefulle leger kan bruke « revurderingsteknikker » for å håndtere vanskelige følelser. For eksempel kan en lege som opplever frustrasjon når han snakker med en motvillig pasient lære å «revurdere» frustrasjonen sin som en reaksjon på tidsbegrensninger snarere enn en respons på noe pasienten gjør i øyeblikket, slik at han kan myke opp holdningen sin overfor pasienten. Målet her ville være å hjelpe leger med å bedre forstå og regulere følelsene sine i stedet for bare å kutte dem av, noe som setter dem i fare for å miste sin empatiske omsorg for pasienter.

Et nylig empati-treningsprogram, kalt «Empathetics», utviklet av Helen Riess ved Harvard Medical School , inneholder strategier for å hjelpe leger med å håndtere vanskelige følelser og har vist noen lovende resultater.

Basert på nevrovitenskapen om empati, lærer Empathics medisinstudenter hvordan de kan lese emosjonelle signaler hos pasientene sine for å bedre kunne respondere på deres emosjonelle behov, samtidig som det hjelper studentene med å gjenkjenne sine egne emosjonelle reaksjoner og modulere dem ved hjelp av pusteøvelser og mindfulness. I en nylig studie hadde medisinstudenter som gjennomgikk programmet større forbedringer på pasientvurderte empati-score enn leger som fikk standard legeutdanning, noe som tyder på at programmet kan være et viktig tillegg til medisinsk utdanning.

Selv om ikke alle er enige om hvordan man best kan lære bort empati eller hvordan man kan forbedre emosjonsregulering, er det i det minste mer enighet nå blant forskere og praktikere om behovet for dem. For tjue år siden snakket ingen om empatiens og følelsers rolle i helsevesenet, ifølge Halpern, og distanse var fortsatt en del av den tradisjonelle formelen for en god lege.

«Boken min ble skrevet i den mørke middelalderen», sier hun. «Nå, på grunn av all forskningen, skjer det så mye mer flott rundt det å få empati inn i medisinsk utdanning.»

Og det vil garantert gagne oss alle.