外出困難者のための訪問診療

サミュエル・ルーピン医師は、ニューヨーク州ロックランド郡の自宅からブルックリンの診療所まで45マイル（約72キロ）の通勤のほぼ中間地点に差し掛かった頃、携帯電話が鳴った。ルーピン医師の自宅に同居していた重病の娘ロイスが、ルーピン医師の助けを必要としていたのだ。ロイスの人工呼吸器に不具合があり、ルーピン医師は引き返さなければならなかった。

介護の精神的要求と患者に対する深い献身の間で板挟みになったルパンは、自分の人生を変えなければならないことに気づきました。

2004年のことでした。当時66歳だったルパンが引退しても、誰も非難しなかったでしょう。しかし彼は、診療時間ではなく往診という、より柔軟な対応力のある、ハイタッチでローテクな診療モデルへと転換しました。

ロイスは1年後に亡くなりました。ルーピンはひどく落ち込みました。「親が子供を失うと、慰めとなるものは何一つ、全くないんです」と彼は言います。しかし、ルーピンは虚弱で高齢で、しばしば外出できない患者たちに愛着を持っており、彼らに会うことがロイスの思い出を偲ぶことだと感じていました。「彼女のおかげで、私はこの仕事に携わることができました」と彼は言います。「まるで、彼らは私の患者であり、私の拡大家族であり、彼らは診療所の患者よりもずっと私を必要としているように感じるのです。」

ルーピンは、10年後、彼のアンコール事業が、医師1人だけの診療所から、多世代にわたる繁盛する診療所へと成長することなど知る由もなかった。7人の医師と1人のナースプラクティショナー、そして多数の医療助手が加わる「ハウスコールズ・フォー・ザ・ホームバウンド」は、ニューヨーク市近郊の4,000人以上の患者に不可欠な医療を提供してきた。ルーピンの孫であるダニエル・ストーカー（29歳）は、ルーピンの義理の息子であり、ダニエルの父でもある53歳のアヴィ・ストーカーが構築したシステムを用いて事業を運営している。現在77歳のルーピンは、この型破りな家族経営の事業を監督している。

「Housecalls for the Homebound」により、ルーピンとストカーズは昔ながらの医療行為に 21 世紀の技術を取り入れ、医師がそうでなければ一貫した医療を受けられない患者に集中できるようにし、入院を減らし、高水準の医療を提供しながら数十億ドルを節約できる可能性のある拡張可能で複製可能なモデルを作成しました。

ニューヨーク市首都圏の 4,000 人を超える自宅療養中の患者が、Housecalls for the Homebound による治療を受けています。

再入院率が平均より高い病院は、追加の医療を必要とする最近退院した患者を診察するために、ハウスコールズと契約しています。

ルピンの総合的なアプローチと、薬剤や治療計画をリアルタイムで変更する能力により、入院が 50% 削減されました。

訪問看護の患者は、そのほとんどが80歳以上で、複数の慢性疾患を抱えていることが多く、積極的な治療を必要とする急性疾患を併発していることも少なくありません。移動能力が著しく制限されているため、訪問看護を受ける前の医療機関への受診は稀でした。慢性疾患と急性疾患の両方のニーズが軽視されることがあまりにも多く、これは全国で推定200万人とされる在宅高齢者にも当てはまります。健康と精神への人的損失に加え、経済的な損失も甚大です。

自宅療養中の患者は、緊急医療を求めて病院を受診することがよくあります。1回の入院で、メディケアの費用は6,000ドルから100,000ドル以上にもなります。ハウスコールの患者は月に1回程度医師の診察を受けますが、定期的なケアを受け始めると、入院回数は年間平均3～5回から2回以下に劇的に減少します。

この減少は、医療費負担適正化法に基づき、30日以内の再入院を減らす義務を負う病院にとって、医療費の削減につながります。そうでない場合はメディケアの給付金が減額されます。ハウスコールズは、病院と提携して退院後の患者をサポートしているほか、マネージドケア組織とも連携して、退院後の患者サポートとコスト削減に取り組んでいます。「私たちが担当している患者層の改善は目覚ましいものがあります」とルピン氏は言います。「信じられないほど素晴らしい気持ちです。」

往診は、ルーピンが医学の道へ進むきっかけとなった。ニューオーリンズで6人兄弟の1人として育ったルーピンにとって、かかりつけの小児科医はよく彼の家に来ていた。「すぐに彼になじめました」とルーピンは言う。「彼はいつも笑顔で、とても親切でした。」

チューレーン大学医学部を卒業後、海兵隊に配属され、ニューオーリンズのチャリティ病院で臨床部長補佐を務めたルピンは、救急室のトリアージシステムに革新をもたらしました。その後、ニューオーリンズで開業医として多忙を極め、透析ユニットも運営しました。しかし、5人の子供たちの教育機会はニューヨークの方が恵まれていたため、1979年に家族でブルックリンに移住し、開業しました。

1日12時間労働と過酷な通勤を何年も続けた後、ルパン氏は妻に70歳で引退すると約束しました。しかし、その日が近づくと、孫のダニエル氏は祖父の質素な移動式診療所を成長させ、患者基盤を拡大するチャンスに気づきました。

「ダニエルが何を言っているのか分かりませんでした」とルピンは言う。「私の世代では、『体重計』とは患者の体重を測る基準を意味していました。」

ダニエルが事業の拡大に取り組む間、ルパンは6か月間退職を延期することに同意し、その事業をブルックリン・ハウスコールズと名付けた。

ダニエルは新しい患者を獲得したいと考え、祖父と孫は高齢者センター、介護施設、そして外出困難者を支援する団体を訪問しました。「私たちは実はとてもいいチームでした」とルピンは言います。「彼は生まれながらの社交家で、まるでハウスコールズのセールスマンのようでした。」

1年も経たないうちに、Housecallsは成長し、ダニエルの父でITスペシャリストのアヴィがチームに加わりました。「完璧なパートナーシップです」とアヴィは言います。「私は組織とテクノロジーの構築に豊富な経験がありました。」彼の専門システムは、医師が患者に迅速に連絡を取り、医療記録や治療内容に即座にアクセスできるのを支援しています。「ダンは社交的で、業界の人たちと交流しています。ルピン医師は医療面を担当していました。」

その結果、起業家精神と優れた医療が融合しました。ハウスコールズの医療アシスタントは、運転や駐車場の確保、投薬の調整、バイタルサインのコンピューターへの入力、心電図の測定、自宅での血液検査やレントゲン撮影の依頼など、現場の業務を担います。これにより、医師は患者の診察や家族や介護者との会話に多くの時間を費やすことができます。往診は25分から30分の会話で終わります。医師は1日に約12件の往診を行い、記録はすべてコンピューター化されているため、ハウスコールズの医師は必要に応じて患者の診察に代わることができます。しかし実際には、交代は稀で、ほとんどの患者は80～90%の確率で同じ医師の診察を受けています。

医師たちは事務的な煩わしさから解放されたことに感謝している。「私は実際に医療行為をしています」と、ハウスコールズで4年間働いている55歳のギル・ローター氏は言う。「個人診療は大変です。患者さんを長時間待たせることになります。十分な時間を割くことができません。ストレスを感じます。」彼は今、医学部進学のきっかけとなった仕事をしている。「感謝されることは多いです。以前は感謝されたことがありませんでした。」

患者にとっても、より良いことだ。「より快適です」と、ブルックリンのカナーシーに住むローター医師の患者の孫娘は言う。「みんな知り合いですから。ケアが継続されますし、問題に早く気付くんです。」

ルピン氏は自らに課した定年退職の期限をはるかに過ぎても留任した。2011年に患者の診察は終了したものの、医療ディレクターとして引き続き勤務し、品質レビューの監督、医師への面談、スタッフとの四半期ごとの医療会議の企画・実施、医療に関する相談などを行っている。「家族経営でこのような事業ができたことは、私にとって大きな喜びです」とルピン氏は語る。「患者さんに質の高いケアを提供したいと強く願っていました。私が構想を練り、ダニエルとアヴィがそれを完璧に仕上げてくれたのです。」

ハウスコールズは、ブルックリンという小さな拠点から、ニューヨーク市の5つの行政区とニュージャージー州へと拡大しました。ルーピン氏や誰も想像できなかったほど、その活動は広がっています。「受け継がれてきた伝統があるんです」とダニエル氏は言います。彼はこの活動を、祖父の「生涯をかけて人々を支援し続けた真骨頂」と呼んでいます。

ルーピンにとって、このプロジェクトは彼とロイスを繋ぎ続けています。「10年はあっという間に過ぎますが、1分1分は過ぎません」と彼は言います。「彼女を思い出す何かをすることで、その空虚さが埋められます。願わくば、このプロジェクトが永続的な影響を与えてくれることを願っています。誰もが、自分よりも長く記憶に残る何かを成し遂げたという実感を持ちたいものです。」