كيف يموت الأطباء

إنه ليس مثل بقيتنا، ولكن ينبغي أن يكون

قبل سنوات، اكتشف تشارلي، وهو جراح عظام مرموق ومرشد لي، كتلة في معدته. استعان بجراح لفحص المنطقة، وكانت التشخيص سرطان البنكرياس. كان هذا الجراح من أفضل الجراحين في البلاد. حتى أنه ابتكر إجراءً جديدًا لهذا السرطان تحديدًا، يمكنه أن يزيد فرص بقاء المريض على قيد الحياة لمدة خمس سنوات ثلاث مرات - من 5% إلى 15% - رغم سوء نوعية حياته. لم يُبدِ تشارلي أي اهتمام. عاد إلى منزله في اليوم التالي، وأغلق عيادته، ولم يدخل المستشفى مرة أخرى. ركز على قضاء الوقت مع عائلته والشعور بأفضل حال. بعد عدة أشهر، توفي في منزله. لم يتلقَّ أي علاج كيميائي أو إشعاعي أو جراحي. لم يُنفق عليه برنامج الرعاية الصحية (ميديكير) الكثير.

ليس موضوعًا شائعًا للنقاش، لكن الأطباء يموتون أيضًا. وهم لا يموتون مثلنا. ما يميزهم ليس كثرة العلاج الذي يتلقونه مقارنةً بمعظم الأمريكيين، بل قلة هذا العلاج. فرغم الوقت الذي يقضونه في صد وفيات الآخرين، يميلون إلى الهدوء والسكينة عند مواجهة الموت. إنهم يعرفون تمامًا ما سيحدث، ويعرفون الخيارات المتاحة، ويحصلون عمومًا على أي رعاية طبية يرغبون فيها. لكنهم يمرون بسلام.

بالطبع، لا يريد الأطباء الموت؛ بل يريدون الحياة. لكنهم يعرفون عن الطب الحديث ما يكفي ليدركوا حدوده. ويعرفون عن الموت ما يكفي ليعرفوا أكثر ما يخشاه الناس: الموت متألمًا، والموت وحيدًا. لقد تحدثوا عن هذا مع عائلاتهم. يريدون التأكد، عندما يحين الوقت، من عدم حدوث أي إجراءات بطولية - وأنهم لن يشهدوا أبدًا، في لحظاتهم الأخيرة على الأرض، كسرًا في ضلوعهم أثناء محاولة إنعاشهم بالإنعاش القلبي الرئوي (هذا ما يحدث إذا أُجري الإنعاش القلبي الرئوي بشكل صحيح).

لقد شهد جميع العاملين في المجال الطبي تقريبًا ما نسميه "رعاية غير مجدية" تُقدم للمرضى. في هذه الحالة، يُسخّر الأطباء أحدث التقنيات لعلاج مريضٍ في حالةٍ حرجةٍ على مشارف الموت. يُشقّ المريض، وتُثقب جثته بالأنابيب، ويُوصَل بالأجهزة، ويُعتدى عليه بالأدوية. يحدث كل هذا في وحدة العناية المركزة بتكلفة عشرات الآلاف من الدولارات يوميًا. ما يُكلّفه هو بؤسٌ لا نُلحقه بإرهابي. لا أستطيع إحصاء عدد المرات التي قال لي فيها زملائي الأطباء، بكلماتٍ لا تختلف إلا قليلاً، "عدني إذا وجدتني على هذه الحال بأن تقتلني". إنهم جادون في ذلك. يرتدي بعض العاملين في المجال الطبي ميدالياتٍ عليها عبارة "ممنوع إجراء الإنعاش القلبي الرئوي" لتحذير الأطباء من إجراء الإنعاش القلبي الرئوي لهم. حتى أنني رأيتها كوشم.

إن تقديم رعاية طبية تُسبب معاناةً للناس أمرٌ مُرهق. الأطباء مُدرَّبون على جمع المعلومات دون الإفصاح عن أيٍّ من مشاعرهم، لكنهم يُفصحون عن مشاعرهم سرًّا بين زملائهم الأطباء. سيتساءلون: "كيف يُمكن لأحدٍ أن يفعل ذلك بأفراد عائلته؟". أظن أن هذا أحد أسباب ارتفاع معدلات تعاطي الكحول والاكتئاب بين الأطباء مقارنةً بالمهنيين في معظم المجالات الأخرى. أعلم أن هذا أحد أسباب توقفي عن المشاركة في الرعاية الصحية في المستشفيات خلال السنوات العشر الأخيرة من ممارستي.

كيف وصل الأمر إلى هذا الحد - أن يُقدّم الأطباء رعايةً لا يرغبون بها لأنفسهم؟ الإجابة البسيطة، أو ربما غير البسيطة، هي: المرضى، والأطباء، والنظام.

لمعرفة كيف يلعب المرضى دورًا، تخيل سيناريو يفقد فيه شخص ما وعيه ويُدخل غرفة الطوارئ. وكما هو الحال غالبًا، لم يضع أحد خطة لهذا الموقف، ويجد أفراد الأسرة المصدومون والخائفون أنفسهم عالقين في متاهة من الخيارات. إنهم مرتبكون. عندما يسأل الأطباء عما إذا كانوا يريدون "فعل كل شيء"، يجيبون بنعم. ثم يبدأ الكابوس. في بعض الأحيان، تقصد الأسرة حقًا "فعل كل شيء"، ولكن غالبًا ما تعني فقط "فعل كل ما هو معقول". تكمن المشكلة في أنهم قد لا يعرفون ما هو معقول، ولن يسألوا عنه أو يسمعوا ما قد يقوله لهم الطبيب في غمرة حيرتهم وحزنهم. من جانبهم، سيفعل الأطباء الذين يُطلب منهم فعل "كل شيء" ذلك، سواء كان معقولًا أم لا.

السيناريو المذكور أعلاه شائع. تُفاقم هذه المشكلة توقعاتٌ غير واقعية لما يمكن للأطباء إنجازه. يعتقد الكثيرون أن الإنعاش القلبي الرئوي منقذ حياة موثوق، بينما في الواقع، عادةً ما تكون نتائجه ضعيفة. لقد استقبلتُ مئات الأشخاص في غرفة الطوارئ بعد خضوعهم للإنعاش القلبي الرئوي. واحدٌ منهم فقط، رجلٌ سليمٌ لم يُعانِ من مشاكل في القلب (ولمن يريد تفاصيل أكثر، كان يُعاني من "استرواح صدري ضغطي")، غادر المستشفى. إذا كان المريض يُعاني من مرضٍ شديد، أو شيخوخة، أو مرضٍ عضال، فإن احتمالات الحصول على نتيجة جيدة من الإنعاش القلبي الرئوي ضئيلةٌ للغاية، بينما احتمالات معاناته هائلة. يؤدي ضعف المعرفة والتوقعات الخاطئة إلى الكثير من القرارات الخاطئة.

لكن بالطبع، ليس المرضى وحدهم من يُحدثون هذه الأمور. فالأطباء يلعبون دورًا مُمَكِّنًا أيضًا. تكمن المشكلة في أنه حتى الأطباء الذين يكرهون تقديم رعاية غير مُجدية، يجب عليهم إيجاد طريقة لتلبية رغبات المرضى وعائلاتهم. تخيّل، مرة أخرى، غرفة الطوارئ مع أفراد العائلة الحزانى، وربما المُصابين بالهستيريا. إنهم لا يعرفون الطبيب. إن بناء الثقة في مثل هذه الظروف أمرٌ بالغ الحساسية. يميل الناس إلى الاعتقاد بأن الطبيب يتصرف بدوافع خبيثة، في محاولة لتوفير الوقت أو المال أو الجهد، خاصةً إذا كان الطبيب ينصح بعدم مواصلة العلاج.

بعض الأطباء أكثر قدرة على التواصل من غيرهم، وبعضهم أكثر إصرارًا، لكن الضغوط التي يواجهونها جميعًا متشابهة. عندما واجهتُ ظروفًا تتعلق بخيارات نهاية الحياة، اعتمدتُ نهجًا يتمثل في عرض الخيارات التي أراها معقولة فقط (كما أفعل في أي موقف) في أقرب وقت ممكن من العملية. عندما أثار المرضى أو الأهالي خيارات غير معقولة، كنتُ أناقش المسألة بعبارات بسيطة توضح الجوانب السلبية بوضوح. إذا أصرّ المرضى أو الأهالي على علاجات أعتبرها غير مجدية أو ضارة، كنتُ أعرض عليهم نقل رعايتهم إلى طبيب أو مستشفى آخر.

هل كان عليّ أن أكون أكثر حزمًا في بعض الأحيان؟ أعلم أن بعض تلك التحويلات لا تزال تطاردني. كانت إحدى مريضاتي اللواتي كنت أعزهن محامية من عائلة سياسية مشهورة. كانت تعاني من داء السكري الحاد ودورة دموية سيئة، وفي مرحلة ما، ظهرت عليها قرحة مؤلمة في قدمها. ومعرفتي بمخاطر المستشفيات، بذلت قصارى جهدي لمنعها من اللجوء إلى الجراحة. ومع ذلك، بحثت عن خبراء خارجيين لم تكن تربطني بهم أي علاقة. ولأنهم لم يعرفوا عنها الكثير مثلي، قرروا إجراء جراحة مجازة لأوعيتها الدموية المسدودة بشكل مزمن في كلتا ساقيها. لم يستعيد هذا دورتها الدموية، ولم تلتئم الجروح الجراحية. أصيبت قدميها بالغرغرينا، وتحملت بترًا ثنائيًا للساقين. بعد أسبوعين، في المركز الطبي الشهير الذي حدث فيه كل هذا، توفيت.

من السهل انتقاد الأطباء والمرضى على حد سواء في مثل هذه القصص، ولكن في كثير من الأحيان، جميع الأطراف ببساطة ضحايا لنظام أوسع يشجع على الإفراط في العلاج. في بعض الحالات المؤسفة، يلجأ الأطباء إلى نموذج "الرسوم مقابل الخدمة" لبذل كل ما في وسعهم، مهما بدا تافهًا، لكسب المال. ولكن في أغلب الأحيان، يخشى الأطباء التقاضي، ويفعلون ما يُطلب منهم، دون أي ملاحظات تُذكر، لتجنب الوقوع في المشاكل.

حتى مع اتخاذ الاستعدادات الصحيحة، لا يزال النظام قادرًا على ابتلاع الناس. كان أحد مرضاي رجلاً يُدعى جاك، يبلغ من العمر 78 عامًا، وكان مريضًا لسنوات وخضع لحوالي 15 عملية جراحية كبرى. أوضح لي أنه لم يرغب أبدًا، تحت أي ظرف من الظروف، في أن يوضع على أجهزة دعم الحياة مرة أخرى. ومع ذلك، في أحد أيام السبت، أصيب جاك بسكتة دماغية حادة ودخل غرفة الطوارئ فاقدًا للوعي، بدون زوجته. بذل الأطباء كل ما في وسعهم لإنعاشه ووضعه على أجهزة دعم الحياة في وحدة العناية المركزة. كان هذا أسوأ كابوس لجاك. عندما وصلت إلى المستشفى وتوليت رعاية جاك، تحدثت إلى زوجته وإلى موظفي المستشفى، وأحضرت ملاحظات مكتبي مع تفضيلات رعايته. ثم أوقفت أجهزة دعم الحياة وجلست معه. توفي بعد ساعتين.

حتى مع توثيق جميع رغباته، لم يمت جاك كما كان يأمل. لقد تدخل النظام. حتى أن إحدى الممرضات، كما علمتُ لاحقًا، أبلغت السلطات عن فصلي لجاك كجريمة قتل محتملة. لم يُسفر ذلك عن شيء بالطبع؛ فقد كانت رغبات جاك واضحة، وترك الأوراق لإثبات ذلك. لكن احتمالية تحقيق الشرطة تُثير الرعب في قلوب أي طبيب. كان بإمكاني بسهولة أكبر ترك جاك على أجهزة الإنعاش ضد رغباته المعلنة، مما أطال حياته ومعاناته لبضعة أسابيع أخرى. بل كنت سأربح المزيد من المال، وكان برنامج الرعاية الصحية سيُكلفني 500 ألف دولار إضافية. فلا عجب أن يُبالغ العديد من الأطباء في العلاج.

لكن الأطباء ما زالوا لا يُبالغون في علاج أنفسهم، بل يرون عواقب ذلك باستمرار. بإمكان أي شخص تقريبًا أن يجد طريقة للموت بسلام في منزله، ويمكن إدارة الألم بشكل أفضل من أي وقت مضى. رعاية المسنين، التي تُركز على توفير الراحة والكرامة للمرضى الميؤوس من شفائهم بدلًا من العلاجات غير المجدية، تُوفر لمعظم الناس أيامًا أخيرة أفضل بكثير. ومن المثير للدهشة أن الدراسات وجدت أن الأشخاص الذين يُوضعون في رعاية المسنين غالبًا ما يعيشون لفترة أطول من المصابين بنفس المرض والذين يسعون إلى علاجات فعالة. لقد صُدمتُ عندما سمعتُ مؤخرًا على الراديو أن المراسل الشهير توم ويكر "توفي بسلام في منزله، محاطًا بعائلته". ولحسن الحظ، أصبحت مثل هذه القصص شائعة بشكل متزايد.

قبل عدة سنوات، أصيب ابن عمي الأكبر، تورش (الذي وُلد في المنزل على ضوء مصباح يدوي أو مصباح يدوي)، بنوبة صرع تبيّن أنها ناجمة عن سرطان رئة انتقل إلى دماغه. رتبتُ له عرضًا على عدة أخصائيين، وعلمنا أنه مع العلاج المكثف لحالته، بما في ذلك ثلاث إلى خمس زيارات أسبوعيًا للمستشفى للعلاج الكيميائي، سيعيش ربما أربعة أشهر. في النهاية، قرر تورش عدم الخضوع لأي علاج، وتناول ببساطة حبوبًا لعلاج تورم الدماغ. ثم انتقل للعيش معي.

قضينا الأشهر الثمانية التالية في القيام بالعديد من الأنشطة التي كان يستمتع بها، نستمتع معًا كما لم نمرح منذ عقود. ذهبنا إلى ديزني لاند، وكانت هذه أول مرة له. كنا نقضي وقتًا ممتعًا في المنزل. كان تورش مولعًا بالرياضة، وكان سعيدًا جدًا بمشاهدة المباريات وتناول طعامي. حتى أنه اكتسب بعض الوزن، إذ كان يتناول أطعمته المفضلة بدلًا من طعام المستشفى. لم يكن يعاني من ألم شديد، وظلّ في حالة معنوية عالية. في أحد الأيام، لم يستيقظ. أمضى الأيام الثلاثة التالية في نوم أشبه بالغيبوبة، ثم توفي. بلغت تكلفة رعايته الطبية لتلك الأشهر الثمانية، مقابل الدواء الوحيد الذي كان يتناوله، حوالي 20 دولارًا.

لم يكن تورش طبيبًا، لكنه كان يعلم أنه يريد حياةً ذات جودة، لا مجرد كم. أليس كذلك معظمنا؟ إذا كان هناك أحدث ما توصلت إليه رعاية نهاية الحياة، فهو هذا: الموت بكرامة. أما أنا، فلطبيبي خياراتي. كانت سهلة، كما هي الحال مع معظم الأطباء. لن تكون هناك بطولات، وسأمضي بهدوء في تلك الليلة الهادئة. مثل مرشدي تشارلي. مثل ابن عمي تورش. مثل زملائي الأطباء.