Hvordan læger dør

Det er ikke som os andre, men det burde det være

For år tilbage fandt Charlie, en højt respekteret ortopæd og en af ​​mine mentorer, en klump i maven. Han fik en kirurg til at undersøge området, og diagnosen var kræft i bugspytkirtlen. Denne kirurg var en af ​​de bedste i landet. Han havde endda opfundet en ny procedure mod netop denne kræftform, der kunne tredoble en patients chancer for fem års overlevelse – fra 5 procent til 15 procent – ​​omend med en dårlig livskvalitet. Charlie var uinteresseret. Han tog hjem den næste dag, lukkede sin praksis og satte aldrig sin fod på et hospital igen. Han fokuserede på at tilbringe tid med familien og have det så godt som muligt. Flere måneder senere døde han derhjemme. Han fik ingen kemoterapi, strålebehandling eller kirurgisk behandling. Medicare brugte ikke mange penge på ham.

Det er ikke et hyppigt diskussionsemne, men læger dør også. Og de dør ikke som resten af ​​os. Det usædvanlige ved dem er ikke, hvor meget behandling de får sammenlignet med de fleste amerikanere, men hvor lidt. Selvom de bruger al den tid på at afværge andres død, har de en tendens til selv at være ret rolige, når de står over for døden. De ved præcis, hvad der vil ske, de kender valgmulighederne, og de har generelt adgang til enhver form for lægehjælp, de måtte ønske sig. Men de går forsigtigt til værks.

Selvfølgelig ønsker læger ikke at dø; de ønsker at leve. Men de ved nok om moderne medicin til at kende dens begrænsninger. Og de ved nok om døden til at vide, hvad alle mennesker frygter mest: at dø i smerte og at dø alene. De har talt om dette med deres familier. De vil være sikre på, at når tiden kommer, ikke vil blive taget i brug heroiske handlinger – at de aldrig i deres sidste øjeblikke på jorden vil opleve, at nogen brækker deres ribben i et forsøg på at genoplive dem med HLR (det er, hvad der sker, hvis HLR udføres rigtigt).

Næsten alle læger har set det, vi kalder "forgæves behandling", blive udført på mennesker. Det er på det tidspunkt, at læger bringer den nyeste teknologi i spil på en alvorligt syg person nær livets afslutning. Patienten bliver skåret op, perforeret med slanger, tilsluttet maskiner og overfaldet med medicin. Alt dette sker på intensivafdelingen til en pris af titusindvis af dollars om dagen. Det, det køber, er elendighed, vi ikke ville påføre en terrorist. Jeg kan ikke tælle antallet af gange, mine lægekolleger har sagt til mig, med ord, der kun varierer en smule: "Lov mig, at hvis du finder mig sådan her, at du slår mig ihjel." De mener det. Nogle læger bærer medaljoner stemplet "INGEN KODE" for at fortælle lægerne, at de ikke må udføre HLR på dem. Jeg har endda set det som en tatovering.

At give lægehjælp, der får folk til at lide, er smertefuldt. Læger er trænet til at indsamle information uden at afsløre deres egne følelser, men privat, blandt deres lægekolleger, vil de give luft. "Hvordan kan nogen gøre sådan noget mod deres familiemedlemmer?" vil de spørge. Jeg formoder, at det er en af ​​grundene til, at læger har højere forekomst af alkoholmisbrug og depression end fagfolk på de fleste andre områder. Jeg ved, at det er en af ​​grundene til, at jeg holdt op med at deltage i hospitalsbehandling i de sidste 10 år af min praksis.

Hvordan er det kommet til dette – at læger administrerer så meget pleje, som de ikke selv ville ønske? Det enkle, eller ikke så enkle, svar er dette: patienter, læger og systemet.

For at se, hvordan patienter spiller en rolle, kan man forestille sig et scenarie, hvor en person har mistet bevidstheden og er blevet indlagt på en skadestue. Som det så ofte er tilfældet, har ingen lavet en plan for denne situation, og chokerede og bange familiemedlemmer finder sig selv fanget i en labyrint af valgmuligheder. De er overvældede. Når læger spørger, om de vil have "alt" gjort, svarer de ja. Så begynder mareridtet. Nogle gange mener en familie i virkeligheden "gør alt", men ofte mener de bare "gør alt, hvad der er rimeligt". Problemet er, at de måske ikke ved, hvad der er rimeligt, og heller ikke i deres forvirring og sorg vil de spørge om det eller høre, hvad en læge måtte fortælle dem. Læger, der får besked på at gøre "alt", vil på deres side gøre det, uanset om det er rimeligt eller ej.

Ovenstående scenarie er et almindeligt scenarie. Problemet forværres af urealistiske forventninger til, hvad læger kan udrette. Mange mennesker tænker på HLR som en pålidelig livredder, når resultaterne faktisk normalt er dårlige. Jeg har haft hundredvis af mennesker, der er blevet bragt til mig på skadestuen efter at have fået HLR. Præcis én, en rask mand, der ikke havde haft hjerteproblemer (for dem, der ønsker detaljer, havde han en "spændingspneumothorax"), forlod hospitalet. Hvis en patient lider af alvorlig sygdom, alderdom eller en uhelbredelig sygdom, er oddsene for et godt resultat af HLR uendeligt små, mens oddsene for at lide er overvældende. Dårlig viden og misforståede forventninger fører til mange dårlige beslutninger.

Men det er selvfølgelig ikke kun patienter, der får disse ting til at ske. Læger spiller også en muliggørende rolle. Problemet er, at selv læger, der hader at give nytteløs behandling, skal finde en måde at imødekomme patienters og familiers ønsker. Forestil dig endnu engang skadestuen med de sørgende, muligvis hysteriske, familiemedlemmer. De kender ikke lægen. At opbygge tillid og tryghed under sådanne omstændigheder er en meget delikat ting. Folk er parate til at tro, at lægen handler ud fra lave motiver og forsøger at spare tid, penge eller kræfter, især hvis lægen fraråder yderligere behandling.

Nogle læger kommunikerer bedre end andre, og nogle læger er mere ubøjelige, men det pres, de alle står over for, er ens. Da jeg stod over for omstændigheder, der involverede valg i forbindelse med livets afslutning, valgte jeg den fremgangsmåde kun at fremlægge de muligheder, jeg mente var rimelige (som jeg ville gøre i enhver situation) så tidligt i processen som muligt. Når patienter eller familier bragte urimelige valg på bane, diskuterede jeg problemet i et lægmandssprog, der tydeligt beskrev ulemperne. Hvis patienter eller familier stadig insisterede på behandlinger, jeg anså for meningsløse eller skadelige, tilbød jeg at overføre deres behandling til en anden læge eller et andet hospital.

Burde jeg have været mere påtrængende til tider? Jeg ved, at nogle af disse overførsler stadig hjemsøger mig. En af de patienter, jeg holdt mest af, var en advokat fra en berømt politisk familie. Hun havde svær diabetes og forfærdelig blodcirkulation, og på et tidspunkt udviklede hun et smertefuldt sår på foden. Da jeg kendte til farerne ved hospitaler, gjorde jeg alt, hvad jeg kunne, for at forhindre hende i at ty til operation. Alligevel opsøgte hun eksterne eksperter, som jeg ikke havde noget forhold til. Da de ikke vidste så meget om hende som jeg, besluttede de at udføre en bypass-operation på hendes kronisk tilstoppede blodkar i begge ben. Dette genoprettede ikke hendes blodcirkulation, og de kirurgiske sår ville ikke hele. Hendes fødder blev koldbrandsår, og hun måtte amputere begge ben. To uger senere døde hun på det berømte lægecenter, hvor alt dette var sket.

Det er nemt at finde fejl hos både læger og patienter i sådanne historier, men på mange måder er alle parter blot ofre for et større system, der tilskynder til overdreven behandling. I nogle uheldige tilfælde bruger læger betaling-for-service-modellen til at gøre alt, hvad de kan, uanset hvor meningsløst det er, for at tjene penge. Mere almindeligt er det dog, at læger er bange for retssager og gør, hvad de bliver bedt om, med lidt feedback, for at undgå at komme i problemer.

Selv når de rigtige forberedelser er foretaget, kan systemet stadig opsluge folk. En af mine patienter var en mand ved navn Jack, en 78-årig, der havde været syg i årevis og gennemgået omkring 15 større kirurgiske indgreb. Han forklarede mig, at han aldrig under nogen omstændigheder ønskede at blive anbragt på respiratorer igen. En lørdag fik Jack dog et massivt slagtilfælde og blev indlagt bevidstløs på skadestuen uden sin kone. Lægerne gjorde alt, hvad de kunne for at genoplive ham og anbringe ham på respiratorer på intensivafdelingen. Dette var Jacks værste mareridt. Da jeg ankom til hospitalet og overtog Jacks pleje, talte jeg med hans kone og hospitalspersonalet og medbragte mine kontornotater med hans plejepræferencer. Derefter slukkede jeg respiratorerne og satte mig hos ham. Han døde to timer senere.

Selv med alle hans ønsker dokumenteret, var Jack ikke død, som han havde håbet. Systemet var grebet ind. En af sygeplejerskerne, fandt jeg senere ud af, anmeldte endda min afbrydelse af Jacks strøm til myndighederne som et muligt drab. Der kom selvfølgelig ikke noget ud af det; Jacks ønsker var blevet tydeligt formuleret, og han havde efterladt papirarbejdet for at bevise det. Men udsigten til en politiefterforskning er skræmmende for enhver læge. Jeg kunne langt lettere have ladet Jack være på respirator mod hans erklærede ønsker og dermed forlænget hans liv og hans lidelse med et par uger mere. Jeg ville endda have tjent lidt flere penge, og Medicare ville have endt med en ekstra regning på 500.000 dollars. Det er ikke underligt, at mange læger fejler på den side af overbehandling.

Men læger overbehandler stadig ikke sig selv. De ser konsekvenserne af dette konstant. Næsten alle kan finde en måde at dø i fred derhjemme, og smerte kan håndteres bedre end nogensinde. Hospicepleje, der fokuserer på at give terminalt syge patienter komfort og værdighed snarere end nytteløse kure, giver de fleste mennesker meget bedre sidste dage. Utroligt nok har undersøgelser vist, at folk, der er anbragt i hospicepleje, ofte lever længere end folk med den samme sygdom, der søger aktive kure. Jeg blev ramt af at høre i radioen for nylig, at den berømte reporter Tom Wicker var "død fredeligt derhjemme, omgivet af sin familie." Sådanne historier er heldigvis stadig mere almindelige.

For adskillige år siden fik min ældre fætter Torch (født hjemme i lyset fra en lommelygte) et anfald, der viste sig at være et resultat af lungekræft, der var gået til hans hjerne. Jeg arrangerede, at han skulle se forskellige specialister, og vi fandt ud af, at med aggressiv behandling af hans tilstand, inklusive tre til fem hospitalsbesøg om ugen til kemoterapi, ville han leve måske fire måneder. I sidste ende besluttede Torch sig imod enhver behandling og tog simpelthen piller mod hævelse i hjernen. Han flyttede ind hos mig.

Vi tilbragte de næste otte måneder med at lave en masse ting, som han nød, og have det sjovt sammen, som vi ikke havde gjort i årtier. Vi tog til Disneyland, hans første gang. Vi hang ud derhjemme. Torch var en sportsnørd, og han var meget glad for at se sport og spise min mad. Han tog endda lidt på i vægt og spiste sine yndlingsretter i stedet for hospitalsmad. Han havde ingen alvorlige smerter, og han forblev munter. En dag vågnede han ikke. Han tilbragte de næste tre dage i en komalignende søvn og døde derefter. Omkostningerne til hans lægehjælp i de otte måneder, for den ene medicin han tog, var omkring 20 dollars.

Torch var ingen læge, men han vidste, at han ønskede et liv af kvalitet, ikke kun kvantitet. Gør de fleste af os ikke det? Hvis der findes en topmoderne pleje ved livets afslutning, er det denne: død med værdighed. Hvad mig angår, har min læge mine valg. De var lette at træffe, som de er for de fleste læger. Der vil ikke være nogen heltedåd, og jeg vil gå blidt ind i den gode aften. Ligesom min mentor Charlie. Ligesom min fætter Torch. Ligesom mine lægekolleger.