Hvernig læknar Deyja

Það er ekki eins og við hin, en það ætti að vera það

Fyrir mörgum árum fann Charlie, mjög virtur bæklunarlæknir og leiðbeinandi minn, kökk í maganum. Hann lét skurðlækni kanna svæðið og greiningin var briskrabbamein. Þessi skurðlæknir var einn sá besti á landinu. Hann hafði meira að segja fundið upp nýja aðferð fyrir nákvæmlega þetta krabbamein sem gæti þrefaldað fimm ára lífslíkur sjúklings – úr 5 prósentum í 15 prósent – ​​þó með lélegum lífsgæðum. Charlie var áhugalaus. Hann fór heim daginn eftir, lokaði æfingunni og lagði aldrei fæti inn á sjúkrahús aftur. Hann lagði áherslu á að eyða tíma með fjölskyldunni og líða eins vel og hægt var. Nokkrum mánuðum síðar lést hann heima. Hann fékk enga lyfjameðferð, geislameðferð eða skurðaðgerð. Medicare eyddi ekki miklu í hann.

Það er ekki oft umræðuefni, en læknar deyja líka. Og þeir deyja ekki eins og við hin. Það sem er óvenjulegt við þá er ekki hversu mikla meðferð þeir fá miðað við flesta Bandaríkjamenn, heldur hversu litla. Allan þann tíma sem þeir eyða í að verjast dauða annarra hafa þeir tilhneigingu til að vera frekar rólegir þegar þeir standa frammi fyrir dauðanum sjálfir. Þeir vita nákvæmlega hvað er að fara að gerast, þeir vita valið og þeir hafa almennt aðgang að hvers kyns læknishjálp sem þeir gætu viljað. En þeir fara varlega.

Auðvitað vilja læknar ekki deyja; þeir vilja lifa. En þeir vita nóg um nútíma læknisfræði til að þekkja takmörk hennar. Og þeir vita nóg um dauðann til að vita hvað allir óttast mest: að deyja í sársauka og deyja ein. Þeir hafa rætt þetta við fjölskyldur sínar. Þeir vilja vera vissir um, þegar tíminn kemur, að engar hetjulegar ráðstafanir muni gerast - að þeir muni aldrei upplifa, á síðustu stundum sínum á jörðu, að einhver rifbeinsbrotnar í tilraun til að endurlífga þá með endurlífgun (það er það sem gerist ef endurlífgun er rétt).

Næstum allir læknar hafa séð það sem við köllum „ tilgangslausa umönnun“ vera framkvæmt á fólki. Það er þegar læknar koma með fremstu röð tækninnar á alvarlega veikan einstakling undir lok lífs. Sjúklingurinn verður skorinn upp, gataður með slöngum, tengdur við vélar og ráðist á hann með lyfjum. Allt þetta gerist á gjörgæsludeild sem kostar tugi þúsunda dollara á dag. Það sem það kaupir er eymd sem við myndum ekki beita hryðjuverkamanni. Ég get ekki talið hversu oft aðrir læknar hafa sagt mér, með orðum sem eru aðeins mismunandi, „lofaðu mér ef þú finnur mig svona að þú munt drepa mig.“ Þeir meina það. Sumt heilbrigðisstarfsfólk er með medalíur sem eru stimplaðir „NO CODE“ til að segja læknum að framkvæma ekki endurlífgun á þeim. Ég hef meira að segja séð það sem húðflúr.

Að veita læknishjálp sem veldur fólki þjáningu er angist. Læknar eru þjálfaðir í að safna upplýsingum án þess að sýna eigin tilfinningar sínar, en í einrúmi, meðal annarra lækna, munu þeir fá útrás. „Hvernig getur einhver gert fjölskyldumeðlimum sínum svona? þeir munu spyrja. Mig grunar að það sé ein ástæða þess að læknar hafa hærri tíðni áfengisneyslu og þunglyndis en sérfræðingar á flestum öðrum sviðum. Ég veit að það er ein ástæða þess að ég hætti að taka þátt í sjúkrahúsþjónustu síðustu 10 árin sem ég starfaði.

Hvernig er þetta komið — að læknar sjái um svo mikla umönnun að þeir myndu ekki vilja sjálfir? Einfalda, eða ekki svo einfalda, svarið er þetta: sjúklingar, læknar og kerfið.

Til að sjá hvernig sjúklingar gegna hlutverki, ímyndaðu þér atburðarás þar sem einhver hefur misst meðvitund og verið lagður inn á bráðamóttöku. Eins og svo oft hefur enginn gert áætlun um þessar aðstæður og hneykslaðir og hræddir fjölskyldumeðlimir lenda í völundarhúsi valkosta. Þeim er ofviða. Þegar læknar spyrja hvort þeir vilji að „allt“ sé gert svara þeir játandi. Svo byrjar martröðin. Stundum þýðir fjölskylda í raun "gera allt," en oft þýðir það bara "gera allt sem er sanngjarnt." Vandamálið er að þeir vita kannski ekki hvað er sanngjarnt, né, í ruglinu og sorginni, munu þeir spyrja um það eða heyra hvað læknir gæti verið að segja þeim. Fyrir sitt leyti munu læknar sem sagt er að gera „allt“ gera það, hvort sem það er sanngjarnt eða ekki.

Ofangreind atburðarás er algeng. Fæða inn í vandamálið eru óraunhæfar væntingar um hvað læknar geta áorkað. Margir hugsa um endurlífgun sem áreiðanlegan björgunaraðila þegar árangurinn er í raun yfirleitt lélegur. Ég hef fengið hundruð manna til mín á bráðamóttöku eftir að hafa fengið endurlífgun. Nákvæmlega einn, heilbrigður maður sem hafði ekki átt við hjartavandamál að stríða (fyrir þá sem vilja nánari upplýsingar, hann var með „spennulungnabólgu“), gekk út af sjúkrahúsinu. Ef sjúklingur þjáist af alvarlegum veikindum, elli eða banvænum sjúkdómi eru líkurnar á góðri útkomu frá endurlífgun óendanlega litlar á meðan líkurnar á þjáningu eru yfirgnæfandi. Léleg þekking og rangar væntingar leiða til margra slæmra ákvarðana.

En auðvitað eru það ekki bara sjúklingar sem láta þessa hluti gerast. Læknar gegna einnig uppbyggjandi hlutverki. Vandamálið er að jafnvel læknar sem hata að veita tilgangslausa umönnun verða að finna leið til að mæta óskum sjúklinga og fjölskyldna. Ímyndaðu þér, enn og aftur, bráðamóttökuna með þeim syrgjandi, hugsanlega hysterískum, fjölskyldumeðlimum. Þeir þekkja ekki lækninn. Það er mjög viðkvæmt að koma á trausti og trausti við slíkar aðstæður. Fólk er reiðubúið að halda að læknirinn sé að bregðast við af grunnum hvötum, reyna að spara tíma, peninga eða fyrirhöfn, sérstaklega ef læknirinn ráðleggur ekki frekari meðferð.

Sumir læknar eru sterkari í samskiptum en aðrir og sumir læknar eru harðari, en álagið sem þeir standa frammi fyrir er svipað. Þegar ég stóð frammi fyrir aðstæðum sem fólu í sér val á lífslokum, tók ég upp þá aðferð að leggja aðeins fram þá valkosti sem ég taldi sanngjarna (eins og ég myndi gera í öllum aðstæðum) eins snemma í ferlinu og mögulegt var. Þegar sjúklingar eða fjölskyldur báru upp óraunhæfar ákvarðanir, myndi ég ræða málið með leikmannaskilmálum sem sýndu gallana skýrt. Ef sjúklingar eða fjölskyldur heimtuðu enn meðferð sem ég teldi tilgangslaus eða skaðleg myndi ég bjóðast til að flytja umönnun þeirra til annars læknis eða sjúkrahúss.

Hefði ég átt að vera öflugri stundum? Ég veit að sumir af þessum flutningum ásækja mig enn. Einn af sjúklingunum sem mér þótti mest vænt um var lögfræðingur af frægri pólitískri fjölskyldu. Hún var með alvarlega sykursýki og hræðilega blóðrás og á einum tímapunkti fékk hún sársaukafullt sár á fótinn. Þar sem ég þekkti hættuna á sjúkrahúsum gerði ég allt sem ég gat til að koma í veg fyrir að hún færi í aðgerð. Samt leitaði hún til utanaðkomandi sérfræðinga sem ég hafði ekkert samband við. Þeir vissu ekki eins mikið um hana og ég og ákváðu að gera hjáveituaðgerð á langvarandi stífluðum æðum hennar í báðum fótum. Þetta endurheimti ekki blóðrásina og skurðsárin myndu ekki gróa. Fætur hennar urðu kynþroska og hún mátti þola tvíhliða fótaflimanir. Tveimur vikum síðar, í hinni frægu læknastöð þar sem allt þetta hafði gerst, lést hún.

Það er auðvelt að finna sök hjá bæði læknum og sjúklingum í slíkum frásögnum, en að mörgu leyti eru allir aðilar einfaldlega fórnarlömb stærra kerfis sem hvetur til óhóflegrar meðferðar. Í sumum óheppilegum tilfellum nota læknar gjald-fyrir-þjónustu líkanið til að gera allt sem þeir geta, sama hversu tilgangslaust, til að græða peninga. Algengara er þó að læknar séu hræddir við málaferli og gera hvað sem þeir eru beðnir um, með litlum viðbrögðum, til að forðast að lenda í vandræðum.

Jafnvel þegar réttur undirbúningur hefur verið gerður getur kerfið enn gleypt fólk. Einn af sjúklingum mínum var maður að nafni Jack, 78 ára gamall sem hafði verið veikur í mörg ár og gengist undir um 15 stórar skurðaðgerðir. Hann útskýrði fyrir mér að hann vildi aldrei undir neinum kringumstæðum vera settur á lífsbjörgunarvélar aftur. Einn laugardaginn fékk Jack hins vegar mikið heilablóðfall og var lagður inn á bráðamóttökuna meðvitundarlaus, án eiginkonu sinnar. Læknar gerðu allt sem í þeirra valdi stóð til að endurlífga hann og koma honum í lífsbjörg á gjörgæsludeild. Þetta var versta martröð Jacks. Þegar ég kom á sjúkrahúsið og tók við umönnun Jacks talaði ég við eiginkonu hans og starfsfólk sjúkrahússins og kom með skrifstofuskýrslur mínar með umönnunarstillingum hans. Svo slökkti ég á lífsbjörgunarvélunum og sat hjá honum. Hann lést tveimur tímum síðar.

Jafnvel með allar óskir sínar skjalfestar, hafði Jack ekki dáið eins og hann hafði vonast til. Kerfið hafði gripið inn í. Ein af hjúkrunarfræðingunum, ég komst síðar að, tilkynnti meira að segja að ég hefði tekið Jack úr sambandi við yfirvöld sem hugsanlegt morð. Það varð auðvitað ekkert úr því; Óskir Jacks höfðu verið orðaðar skýrt og hann hafði skilið eftir skjölin til að sanna það. En tilhugsunin um lögreglurannsókn er skelfileg fyrir hvaða lækni sem er. Ég hefði miklu auðveldara getað skilið eftir Jack á lífsleiðinni gegn yfirlýstu óskum hans, lengt líf hans og þjáningar, nokkrar vikur í viðbót. Ég hefði jafnvel þénað aðeins meira og Medicare hefði endað með 500.000 dollara reikning til viðbótar. Það er engin furða að margir læknar skjátlast um ofmeðferð.

En læknar ofmeðhöndla sig samt ekki. Þeir sjá stöðugt afleiðingarnar af þessu. Næstum hver sem er getur fundið leið til að deyja í friði heima og hægt er að stjórna sársauka betur en nokkru sinni fyrr. Hjúkrunarheimili, sem leggur áherslu á að veita dauðveikum sjúklingum þægindi og reisn fremur en tilgangslausar lækningar, veitir flestum mun betri lokadaga. Það ótrúlega er að rannsóknir hafa leitt í ljós að fólk sem er sett á sjúkrahús lifir oft lengur en fólk með sama sjúkdóm sem er að leita að virkri lækningu. Það kom mér á óvart að heyra í útvarpinu nýlega að hinn frægi fréttamaður Tom Wicker hefði „látist friðsamlega heima, umkringdur fjölskyldu sinni. Slíkar sögur eru, sem betur fer, sífellt algengari.

Fyrir nokkrum árum fékk eldri frændi Torch (fæddur heima við ljós vasaljóss—eða kyndils) flog sem reyndist vera afleiðing lungnakrabbameins sem hafði farið í heila hans. Ég gerði ráð fyrir að hann hitti ýmsa sérfræðinga og við komumst að því að með árásargjarnri meðferð á ástandi hans, þar á meðal þrjár til fimm sjúkrahúsheimsóknir á viku í krabbameinslyfjameðferð, myndi hann lifa kannski fjóra mánuði. Á endanum ákvað Torch á móti allri meðferð og tók einfaldlega pillur við bólgu í heila. Hann flutti til mín.

Við eyddum næstu átta mánuðum í að gera fullt af hlutum sem hann hafði gaman af, skemmtum okkur saman eins og við höfðum ekki gert í áratugi. Við fórum til Disneyland, hans fyrsta skipti. Við myndum hanga heima. Torch var íþróttahneta og hann var mjög ánægður með að horfa á íþróttir og borða matargerðina mína. Hann þyngdist meira að segja aðeins og borðaði uppáhaldsmatinn sinn frekar en sjúkrahúsmatinn. Hann hafði enga alvarlega sársauka og hélt áfram að vera í skapi. Einn daginn vaknaði hann ekki. Hann eyddi næstu þremur dögum í dálíkum svefni og lést síðan. Kostnaður við læknishjálp hans í þessa átta mánuði, fyrir eina lyfið sem hann tók, var um 20 dollarar.

Torch var enginn læknir, en hann vissi að hann vildi líf í gæðum, ekki bara magni. Er það ekki flest okkar? Ef það er staðan í listinni um umönnun við lífslok, þá er það þessi: Dauði með reisn. Hvað mig varðar, þá hefur læknirinn minn val. Þeir voru auðveldir í gerð eins og þeir eru fyrir flesta lækna. Það verða engin hetjudáð og ég mun fara blíðlega inn í þessa góðu nótt. Eins og lærimeistarinn minn Charlie. Eins og Torch frændi minn. Eins og læknar mínir.