Wie Ärzte Sterben

Es ist nicht wie der Rest von uns, aber es sollte sein

Vor Jahren entdeckte Charlie, ein hoch angesehener Orthopäde und mein Mentor, einen Knoten in seinem Magen. Er ließ die Stelle von einem Chirurgen untersuchen, und die Diagnose lautete Bauchspeicheldrüsenkrebs. Dieser Chirurg war einer der besten des Landes. Er hatte sogar ein neues Verfahren für genau diese Krebsart entwickelt, das die Fünfjahresüberlebenschancen eines Patienten verdreifachen konnte – von 5 auf 15 Prozent – ​​allerdings bei schlechterer Lebensqualität. Charlie zeigte kein Interesse. Er ging am nächsten Tag nach Hause, schloss seine Praxis und betrat nie wieder ein Krankenhaus. Er konzentrierte sich darauf, Zeit mit seiner Familie zu verbringen und sich so gut wie möglich zu fühlen. Einige Monate später starb er zu Hause. Er erhielt weder Chemotherapie noch Bestrahlung noch eine Operation. Die Krankenversicherung gab kaum Geld für ihn aus.

Es ist kein häufiges Gesprächsthema, aber auch Ärzte sterben. Und sie sterben nicht wie wir alle. Das Ungewöhnliche an ihnen ist nicht, wie viel Behandlung sie im Vergleich zu den meisten Amerikanern erhalten, sondern wie wenig. Obwohl sie so viel Zeit damit verbringen, den Tod anderer abzuwehren, gehen sie selbst mit dem Tod meist recht gelassen um. Sie wissen genau, was passieren wird, kennen die Möglichkeiten und haben in der Regel Zugang zu jeder erdenklichen medizinischen Versorgung. Aber sie sterben sanft.

Natürlich wollen Ärzte nicht sterben; sie wollen leben. Aber sie wissen genug über die moderne Medizin, um ihre Grenzen zu kennen. Und sie wissen genug über den Tod, um zu wissen, was alle Menschen am meisten fürchten: unter Schmerzen und einsam zu sterben. Sie haben mit ihren Familien darüber gesprochen. Sie wollen sicher sein, dass im Ernstfall keine heroischen Maßnahmen ergriffen werden – dass sie in ihren letzten Augenblicken auf Erden nie erleben müssen, wie ihnen jemand bei einem Wiederbelebungsversuch die Rippen bricht (das passiert, wenn die Wiederbelebung richtig durchgeführt wird).

Fast alle Mediziner haben schon erlebt, wie Menschen „vergebliche Behandlungen“ erfahren. Das ist der Fall, wenn Ärzte modernste Technologie an einem schwerkranken Menschen in der Endphase seines Lebens einsetzen. Der Patient wird aufgeschnitten, mit Schläuchen perforiert, an Maschinen angeschlossen und mit Medikamenten vollgepumpt. All das geschieht auf der Intensivstation und kostet täglich Zehntausende Dollar. Man erkauft sich damit Leid, das wir einem Terroristen nicht zufügen würden. Ich kann gar nicht zählen, wie oft mir meine Kollegen mit kaum abweichenden Worten gesagt haben: „Versprich mir, dass du mich umbringst, wenn du mich so vorfindest.“ Sie meinen es ernst. Manches medizinische Personal trägt Medaillons mit der Aufschrift „NO CODE“, um Ärzten zu signalisieren, dass sie bei ihnen keine Wiederbelebung durchführen sollen. Ich habe so etwas sogar schon als Tätowierung gesehen.

Medizinische Versorgung, die Menschen leiden lässt, ist quälend. Ärzte sind darauf trainiert, Informationen zu sammeln, ohne ihre eigenen Gefühle preiszugeben, aber unter vier Augen, unter Kollegen, lassen sie ihrem Ärger freien Lauf. „Wie kann man seinen Angehörigen so etwas antun?“, fragen sie. Ich vermute, das ist einer der Gründe, warum Ärzte häufiger unter Alkoholmissbrauch und Depressionen leiden als Fachleute in den meisten anderen Bereichen. Ich weiß, dass es einer der Gründe ist, warum ich in den letzten zehn Jahren meiner Praxis nicht mehr in Krankenhäusern tätig war.

Wie konnte es dazu kommen, dass Ärzte so viel medizinische Versorgung leisten, die sie selbst nicht benötigen würden? Die einfache – oder auch nicht ganz so einfache – Antwort lautet: Patienten, Ärzte und das System.

Um zu verstehen, welche Rolle die Patienten spielen, stellen Sie sich ein Szenario vor, in dem jemand das Bewusstsein verliert und in die Notaufnahme eingeliefert wird. Wie so oft hat niemand einen Plan für diese Situation gemacht, und die schockierten und verängstigten Familienmitglieder sehen sich mit einem Labyrinth von Entscheidungen konfrontiert. Sie sind überfordert. Wenn die Ärzte fragen, ob „alles“ getan werden soll, antworten sie mit Ja. Dann beginnt der Albtraum. Manchmal meint eine Familie wirklich „alles tun“, aber oft meinen sie nur „alles tun, was vernünftig ist“. Das Problem ist, dass sie vielleicht nicht wissen, was vernünftig ist, und in ihrer Verwirrung und Trauer fragen sie auch nicht danach oder hören zu, was ein Arzt ihnen sagt. Ärzte hingegen, denen gesagt wird, sie sollen „alles“ tun, werden es tun, ob es nun vernünftig ist oder nicht.

Das beschriebene Szenario ist weit verbreitet. Es wird durch unrealistische Erwartungen an die Leistungsfähigkeit von Ärzten noch verstärkt. Viele Menschen halten die Wiederbelebung für einen zuverlässigen Lebensretter, obwohl die Ergebnisse meist schlecht sind. Hunderte von Patienten wurden nach einer Wiederbelebung in die Notaufnahme eingeliefert. Nur einer, ein gesunder Mann ohne Herzprobleme (für alle, die es genauer wissen wollen: er hatte einen Spannungspneumothorax), konnte das Krankenhaus verlassen. Bei schweren, alten oder unheilbaren Erkrankungen ist die Wahrscheinlichkeit eines guten Ergebnisses der Wiederbelebung verschwindend gering, während die Wahrscheinlichkeit, dass er leidet, enorm ist. Mangelndes Wissen und falsche Erwartungen führen zu vielen Fehlentscheidungen.

Aber natürlich sind es nicht nur die Patienten, die diese Dinge möglich machen. Auch Ärzte spielen eine unterstützende Rolle. Das Problem ist, dass selbst Ärzte, die ungern sinnlose Behandlungen verabreichen, einen Weg finden müssen, auf die Wünsche von Patienten und Angehörigen einzugehen. Stellen Sie sich noch einmal die Notaufnahme mit den trauernden, möglicherweise hysterischen Familienmitgliedern vor. Sie kennen den Arzt nicht. Unter solchen Umständen Vertrauen aufzubauen, ist eine sehr heikle Angelegenheit. Man geht davon aus, dass der Arzt aus niederen Motiven handelt und versucht, Zeit, Geld oder Mühe zu sparen, insbesondere wenn er von einer weiteren Behandlung abrät.

Manche Ärzte sind kommunikativer als andere, und manche Ärzte sind hartnäckiger, doch der Druck, dem sie alle ausgesetzt sind, ist ähnlich. Wenn ich mit Entscheidungen am Lebensende konfrontiert war, verfolgte ich den Ansatz, möglichst früh im Prozess nur die Optionen darzulegen, die ich für vernünftig hielt (wie ich es in jeder Situation tun würde). Wenn Patienten oder Angehörige unvernünftige Entscheidungen vorbrachten, erklärte ich das Thema in allgemeinverständlicher Sprache und machte die Nachteile deutlich. Wenn Patienten oder Angehörige weiterhin auf Behandlungen bestanden, die ich für sinnlos oder schädlich hielt, bot ich an, ihre Behandlung einem anderen Arzt oder Krankenhaus zu übertragen.

Hätte ich manchmal energischer sein sollen? Ich weiß, dass mich einige dieser Verlegungen noch immer verfolgen. Eine meiner liebsten Patientinnen war eine Anwältin aus einer berühmten Politikerfamilie. Sie litt an schwerem Diabetes und Kreislaufproblemen und bekam irgendwann eine schmerzhafte Wunde am Fuß. Da ich die Gefahren von Krankenhäusern kannte, tat ich alles, um sie von einer Operation abzuhalten. Trotzdem suchte sie externe Experten auf, zu denen ich keine Beziehung hatte. Da sie nicht so viel über sie wussten wie ich, entschieden sie sich für eine Bypass-Operation an ihren chronisch verstopften Blutgefäßen in beiden Beinen. Ihre Durchblutung konnte dadurch nicht wiederhergestellt werden, und die Operationswunden heilten nicht. Ihre Füße wurden brandig, und sie musste beidseitig beinamputiert werden. Zwei Wochen später starb sie in dem berühmten medizinischen Zentrum, in dem sich all dies ereignet hatte.

In solchen Fällen ist es leicht, sowohl bei Ärzten als auch bei Patienten Kritik zu finden, doch in vielerlei Hinsicht sind alle Beteiligten einfach Opfer eines größeren Systems, das exzessive Behandlungen fördert. In manchen unglücklichen Fällen nutzen Ärzte das Honorarmodell, um alles zu tun, was sie können, egal wie sinnlos es ist, um Geld zu verdienen. Häufiger jedoch haben Ärzte Angst vor Rechtsstreitigkeiten und tun alles, was von ihnen verlangt wird, ohne viel Feedback zu erhalten, um Ärger zu vermeiden.

Selbst wenn die richtigen Vorbereitungen getroffen wurden, kann das System immer noch Menschen verschlingen. Einer meiner Patienten war ein 78-jähriger Mann namens Jack, der jahrelang krank gewesen war und etwa 15 große Operationen über sich ergehen lassen musste. Er erklärte mir, dass er unter keinen Umständen wieder an lebenserhaltende Maschinen angeschlossen werden wolle. Doch eines Samstags erlitt Jack einen schweren Schlaganfall und wurde bewusstlos und ohne seine Frau in die Notaufnahme eingeliefert. Die Ärzte taten alles, um ihn wiederzubeleben und auf der Intensivstation an lebenserhaltende Geräte anzuschließen. Das war Jacks schlimmster Albtraum. Als ich im Krankenhaus ankam und Jacks Pflege übernahm, sprach ich mit seiner Frau und dem Krankenhauspersonal und brachte meine Praxisnotizen mit seinen Behandlungswünschen mit. Dann schaltete ich die lebenserhaltenden Maschinen ab und setzte mich zu ihm. Er starb zwei Stunden später.

Trotz all seiner dokumentierten Wünsche starb Jack nicht wie erhofft. Das System hatte eingegriffen. Wie ich später erfuhr, meldete eine der Krankenschwestern meine Abschaltung von Jack sogar als möglichen Mord bei den Behörden. Natürlich blieb es dabei; Jacks Wünsche waren klar formuliert, und er hatte die entsprechenden Unterlagen hinterlassen. Doch die Aussicht auf eine polizeiliche Untersuchung ist für jeden Arzt erschreckend. Viel leichter hätte ich Jack gegen seinen ausdrücklichen Willen künstlich am Leben erhalten und sein Leben und sein Leiden um ein paar Wochen verlängert. Ich hätte sogar etwas mehr verdient, und Medicare hätte am Ende 500.000 Dollar zusätzlich bezahlen müssen. Kein Wunder, dass viele Ärzte zu einer Übertherapie neigen.

Ärzte übertreiben es dennoch nicht mit der Selbstbehandlung. Sie sehen die Folgen ständig. Fast jeder kann friedlich zu Hause sterben, und Schmerzen lassen sich besser denn je lindern. Hospizpflege, die sich darauf konzentriert, unheilbar Kranken Trost und Würde zu spenden, statt auf aussichtslose Heilmethoden zu setzen, ermöglicht den meisten Menschen einen deutlich besseren letzten Tag. Erstaunlicherweise haben Studien ergeben, dass Menschen in Hospizpflege oft länger leben als Menschen mit derselben Krankheit, die aktive Heilung suchen. Ich war beeindruckt, als ich kürzlich im Radio hörte, dass der berühmte Reporter Tom Wicker „friedlich zu Hause im Kreise seiner Familie gestorben“ sei. Solche Geschichten werden glücklicherweise immer häufiger.

Vor einigen Jahren erlitt mein älterer Cousin Torch (zu Hause im Licht einer Taschenlampe geboren) einen Anfall. Wie sich herausstellte, war er auf Lungenkrebs zurückzuführen, der in sein Gehirn gestreut hatte. Ich arrangierte für ihn Besuche bei verschiedenen Spezialisten, und wir erfuhren, dass er mit einer aggressiven Behandlung seiner Erkrankung, darunter drei bis fünf Krankenhausaufenthalte pro Woche zur Chemotherapie, vielleicht noch vier Monate überleben würde. Schließlich entschied sich Torch gegen jede Behandlung und nahm stattdessen Tabletten gegen die Hirnschwellung. Er zog bei mir ein.

Wir verbrachten die nächsten acht Monate damit, Dinge zu tun, die ihm Spaß machten, und hatten so viel Spaß zusammen wie seit Jahrzehnten nicht mehr. Wir fuhren zum ersten Mal nach Disneyland. Wir hingen auch zu Hause ab. Torch war sportbegeistert und freute sich sehr, Sport zu schauen und meine Gerichte zu essen. Er nahm sogar etwas zu, da er sein Lieblingsessen statt Krankenhausessen aß. Er hatte keine ernsthaften Schmerzen und war immer gut gelaunt. Eines Tages wachte er nicht mehr auf. Er verbrachte die nächsten drei Tage in einem komaähnlichen Schlaf und starb dann. Die Kosten für seine medizinische Versorgung in diesen acht Monaten, für das einzige Medikament, das er einnahm, betrugen etwa 20 Dollar.

Torch war kein Arzt, aber er wusste, dass er ein Leben mit Qualität und nicht nur mit Quantität führen wollte. Wollen das nicht die meisten von uns? Wenn es einen modernen Weg der Sterbebegleitung gibt, dann ist es dieser: ein würdevoller Tod. Was mich betrifft, so hat mein Arzt meine Entscheidungen. Sie fielen mir leicht, wie den meisten Ärzten. Es wird keine Heldentaten geben, und ich werde sanft in die gute Nacht gehen. Wie mein Mentor Charlie. Wie mein Cousin Torch. Wie meine Kollegen.