Kā ārsti Mirst

Tas nav kā pārējie no mums, bet tam tādam vajadzētu būt

Pirms gadiem Čārlijs, augsti cienījams ortopēds un mans mentors, atrada kamolu savā vēderā. Viņš lūdza ķirurgam izmeklēt šo zonu, un diagnoze bija aizkuņģa dziedzera vēzis. Šis ķirurgs bija viens no labākajiem valstī. Viņš pat bija izgudrojis jaunu procedūru tieši šī vēža ārstēšanai, kas varētu trīskāršot pacienta piecu gadu izdzīvošanas izredzes — no 5 procentiem līdz 15 procentiem —, lai gan ar sliktu dzīves kvalitāti. Čārlijam tas nebija interesanti. Nākamajā dienā viņš devās mājās, slēdza savu praksi un nekad vairs nespera kāju slimnīcā. Viņš koncentrējās uz laika pavadīšanu kopā ar ģimeni un pēc iespējas labāku pašsajūtu. Pēc vairākiem mēnešiem viņš nomira mājās. Viņš nesaņēma ķīmijterapiju, staru terapiju vai ķirurģisku ārstēšanu. Medicare viņam daudz netērēja.

Tā nav bieža diskusiju tēma, bet arī ārsti mirst. Un viņi nemirst tāpat kā mēs pārējie. Neparasts pie viņiem nav tas, cik daudz ārstēšanas viņi saņem salīdzinājumā ar lielāko daļu amerikāņu, bet gan tas, cik maz. Neskatoties uz visu laiku, ko viņi pavada, atvairot citu cilvēku nāvi, viņi paši mēdz būt diezgan mierīgi, saskaroties ar nāvi. Viņi precīzi zina, kas notiks, viņi zina izvēles iespējas, un viņiem parasti ir pieejama jebkāda veida medicīniskā aprūpe, ko viņi var vēlēties. Bet viņi rīkojas uzmanīgi.

Protams, ārsti nevēlas mirt; viņi vēlas dzīvot. Taču viņi zina pietiekami daudz par mūsdienu medicīnu, lai zinātu tās robežas. Un viņi zina pietiekami daudz par nāvi, lai zinātu, no kā cilvēki baidās visvairāk: mirt sāpēs un mirt vienatnē. Viņi par to ir runājuši ar savām ģimenēm. Viņi vēlas būt pārliecināti, ka, kad pienāks laiks, netiks veikti nekādi varonīgi pasākumi — ka viņi nekad nepiedzīvos, pēdējos brīžos uz zemes, kādu, mēģinot viņus atdzīvināt ar sirds un plaušu atdzīvināšanu (tas notiek, ja sirds un plaušu atdzīvināšana tiek veikta pareizi), kāds salauž viņiem ribas.

Gandrīz visi medicīnas darbinieki ir redzējuši to, ko mēs saucam par "veltīgu aprūpi", kas tiek veikta cilvēkiem. Tieši tad ārsti izmanto jaunākās tehnoloģijas, lai palīdzētu smagi slimam cilvēkam dzīves beigās. Pacientam pārgriež vaļā, caurdur caurulītes, pieslēdz ierīces un apspiež ar zālēm. Tas viss notiek intensīvās terapijas nodaļā, un tas izmaksā desmitiem tūkstošu dolāru dienā. Tas dod ciešanas, ko mēs neradītu teroristam. Es nevaru saskaitīt, cik reižu citi ārsti man ir teikuši, vārdos, kas atšķiras tikai nedaudz: "Apsoli man, ja mani atradīsi šādā stāvoklī, ka tu mani nogalināsi." Viņi to domā nopietni. Daži medicīnas darbinieki valkā medaljonus ar uzrakstu "BEZ KODA", lai pateiktu ārstiem, ka viņiem nevajag veikt sirds un plaušu atdzīvināšanu. Esmu to pat redzējis kā tetovējumu.

Sniegt medicīnisko aprūpi, kas liek cilvēkiem ciest, ir mokoši. Ārsti ir apmācīti apkopot informāciju, neatklājot savas jūtas, bet privāti, citu ārstu vidū, viņi tās izpauž. "Kā gan kāds var tā nodarīt saviem ģimenes locekļiem?" viņi jautās. Es pieņemu, ka tas ir viens no iemesliem, kāpēc ārstiem ir augstāks alkohola lietošanas un depresijas līmenis nekā profesionāļiem lielākajā daļā citu jomu. Es zinu, ka tas ir viens no iemesliem, kāpēc pēdējos 10 savas prakses gadus es pārtraucu piedalīties slimnīcas aprūpē.

Kā tas ir nonācis — ka ārsti sniedz tik daudz aprūpes, ko paši sev negribētu? Vienkārša vai ne tik vienkārša atbilde ir šāda: pacienti, ārsti un sistēma.

Lai saprastu pacientu lomu, iedomājieties scenāriju, kurā kāds ir zaudējis samaņu un ievietots neatliekamās palīdzības nodaļā. Kā jau tas bieži notiek, neviens nav izstrādājis plānu šādai situācijai, un šokētie un nobijušies ģimenes locekļi nonāk izvēļu labirintā. Viņi ir pārslogoti. Kad ārsti jautā, vai viņi vēlas, lai tiktu izdarīts "viss", viņi atbild apstiprinoši. Tad sākas murgs. Dažreiz ģimene patiesībā domā "darīt visu", bet bieži vien viņi domā tikai "darīt visu, kas ir saprātīgi". Problēma ir tā, ka viņi var nezināt, kas ir saprātīgi, un savā apjukumā un bēdās viņi nejautās par to vai nedzirdēs, ko ārsts viņiem varētu teikt. Savukārt ārsti, kuriem teikts darīt "visu", to izdarīs, neatkarīgi no tā, vai tas ir saprātīgi vai nē.

Iepriekš minētais scenārijs ir izplatīts. Problēmu pastiprina nereālas cerības par to, ko ārsti var paveikt. Daudzi cilvēki domā, ka sirds un plaušu atdzīvināšana (CPR) ir uzticams glābiņš, lai gan patiesībā rezultāti parasti ir slikti. Man neatliekamās palīdzības nodaļā pēc CPR veikšanas ir nogādāti simtiem cilvēku. Tieši viens, vesels vīrietis, kuram nebija sirds problēmu (tiem, kas vēlas sīkāku informāciju, viņam bija "saspringuma pneimotorakss"), izgāja no slimnīcas. Ja pacients cieš no smagas slimības, vecuma vai neārstējamas slimības, laba iznākuma iespējamība pēc CPR ir bezgalīgi niecīga, savukārt ciešanu iespējamība ir milzīga. Sliktas zināšanas un maldīgas cerības noved pie daudziem sliktiem lēmumiem.

Protams, ne tikai pacienti veicina šīs lietas. Arī ārstiem ir veicinoša loma. Problēma ir tā, ka pat ārstiem, kuriem nepatīk sniegt veltīgu aprūpi, ir jāatrod veids, kā apmierināt pacientu un ģimeņu vēlmes. Iedomājieties vēlreiz neatliekamās palīdzības nodaļu ar sērojošiem, iespējams, histēriskiem ģimenes locekļiem. Viņi nepazīst ārstu. Uzticības un pārliecības nodibināšana šādos apstākļos ir ļoti delikāta lieta. Cilvēki ir gatavi domāt, ka ārsts rīkojas zemisku motīvu vadīts, cenšoties ietaupīt laiku, naudu vai pūles, īpaši, ja ārsts neiesaka turpināt ārstēšanu.

Daži ārsti ir labāki komunikatori nekā citi, un daži ārsti ir nelokāmāki, taču spiediens, ar ko viņi visi saskaras, ir līdzīgs. Kad es saskāros ar situācijām, kas saistītas ar dzīves beigu izvēlēm, es pieņēmu pieeju pēc iespējas agrāk izklāstīt tikai tās iespējas, kuras es uzskatīju par saprātīgām (kā es to darītu jebkurā situācijā). Kad pacienti vai ģimenes locekļi ierosināja nepamatotas izvēles, es apspriedu šo jautājumu vienkāršos terminos, skaidri attēlojot negatīvās puses. Ja pacienti vai ģimenes locekļi joprojām uzstāja uz ārstēšanu, ko es uzskatīju par bezjēdzīgu vai kaitīgu, es piedāvāju pārcelt viņu aprūpi pie cita ārsta vai slimnīcas.

Vai man dažkārt vajadzēja būt stingrākai? Es zinu, ka daži no šiem pārskaitījumiem mani joprojām vajā. Viena no pacientēm, kuru es visvairāk mīlēju, bija juriste no slavenas politiskās ģimenes. Viņai bija smags diabēts un briesmīga asinsrite, un vienā brīdī viņai uz pēdas parādījās sāpīga čūla. Apzinoties slimnīcu bīstamību, es darīju visu iespējamo, lai viņa no operācijas izvairītos. Tomēr viņa meklēja ārējus ekspertus, ar kuriem man nebija nekādu attiecību. Tā kā man nebija tik daudz zināšanu par viņu, viņi nolēma veikt šuntēšanas operāciju viņas hroniski aizsērējušajiem asinsvadiem abās kājās. Tas neatjaunoja viņas asinsriti, un ķirurģiskās brūces nedzīst. Viņas pēdas gangrēnas, un viņai tika veikta divpusēja kāju amputācija. Divas nedēļas vēlāk, slavenajā medicīnas centrā, kurā tas viss bija noticis, viņa nomira.

Šādos stāstos ir viegli sameklēt vainu gan ārstos, gan pacientos, taču daudzējādā ziņā visas iesaistītās puses ir vienkārši lielākas sistēmas upuri, kas veicina pārmērīgu ārstēšanu. Dažos neveiksmīgos gadījumos ārsti izmanto maksas par pakalpojumu modeli, lai darītu visu iespējamo, lai cik bezjēdzīgi tas būtu, lai nopelnītu naudu. Tomēr biežāk ārsti baidās no tiesvedības un dara visu, ko viņiem lūdz, ar nelielu atgriezenisko saiti, lai izvairītos no nepatikšanām.

Pat tad, ja ir veikti pareizie sagatavošanās darbi, sistēma joprojām var cilvēkus aprīt. Viens no maniem pacientiem bija vīrietis vārdā Džeks, 78 gadus vecs vīrietis, kurš bija slims gadiem ilgi un pārcietis aptuveni 15 nopietnas ķirurģiskas procedūras. Viņš man paskaidroja, ka nekad, nekādos apstākļos nevēlējās vairs tikt pieslēgts dzīvības uzturēšanas aparātiem. Tomēr kādu sestdienu Džeks pārcieta smagu insultu un bezsamaņā tika ievietots neatliekamās palīdzības nodaļā bez sievas. Ārsti darīja visu iespējamo, lai viņu atdzīvinātu un pieslēgtu dzīvības uzturēšanas aparātus intensīvās terapijas nodaļai. Tas bija Džeka ļaunākais murgs. Kad es ierados slimnīcā un pārņēmu Džeka aprūpi, es runāju ar viņa sievu un slimnīcas personālu, atnesot savas biroja piezīmes ar viņa aprūpes vēlmēm. Tad es izslēdzu dzīvības uzturēšanas aparātus un apsēdos pie viņa. Viņš nomira divas stundas vēlāk.

Pat neskatoties uz to, ka visas viņa vēlmes bija dokumentētas, Džeks nenomira, kā bija cerējis. Sistēma bija iejaukusies. Vēlāk uzzināju, ka viena no medmāsām pat ziņoja varas iestādēm par manu Džeka atvienošanu no elektrotīkla kā iespējamu slepkavību. Protams, nekas no tā neiznāca; Džeka vēlmes bija skaidri formulētas, un viņš bija atstājis dokumentus, lai to pierādītu. Taču policijas izmeklēšanas iespēja ir biedējoša jebkuram ārstam. Es daudz vieglāk būtu varējis atstāt Džeku pieslēgtu dzīvības uzturēšanas aparātu pretēji viņa deklarētajām vēlmēm, pagarinot viņa dzīvi un ciešanas vēl par dažām nedēļām. Es pat būtu nopelnījis nedaudz vairāk naudas, un Medicare beigās būtu nācies saņemt papildu 500 000 dolāru rēķinu. Nav brīnums, ka daudzi ārsti izvēlas pārmērīgu ārstēšanu.

Taču ārsti joprojām nepārspīlē ar sevi. Viņi pastāvīgi redz šīs sekas. Gandrīz ikviens var atrast veidu, kā mierīgi nomirt mājās, un sāpes var tikt pārvaldītas labāk nekā jebkad agrāk. Hospisa aprūpe, kas koncentrējas uz neārstējami slimu pacientu komforta un cieņas nodrošināšanu, nevis uz veltīgu ārstēšanu, lielākajai daļai cilvēku nodrošina daudz labākas pēdējās dienas. Pārsteidzoši, ka pētījumi ir atklājuši, ka cilvēki, kas ievietoti hospisa aprūpē, bieži vien dzīvo ilgāk nekā cilvēki ar to pašu slimību, kuri meklē aktīvu ārstēšanu. Mani pārsteidza nesen radio dzirdētais, ka slavenais reportieris Toms Vikers "miermīlīgi nomira mājās, ģimenes ieskauts". Par laimi, šādi stāsti kļūst arvien izplatītāki.

Pirms vairākiem gadiem manam vecākajam brālēnam Torčam (dzimis mājās lukturīša — jeb kabatas lukturīša — gaismā) bija lēkme, kas izrādījās plaušu vēža sekas, kas bija izplatījies viņa smadzenēs. Es noorganizēju viņam vizītes pie dažādiem speciālistiem, un mēs uzzinājām, ka ar agresīvu viņa stāvokļa ārstēšanu, tostarp trīs līdz piecas slimnīcas vizītes nedēļā ķīmijterapijas saņemšanai, viņš nodzīvos, iespējams, četrus mēnešus. Galu galā Torča nolēma atteikties no jebkādas ārstēšanas un vienkārši lietoja tabletes pret smadzeņu pietūkumu. Viņš pārcēlās dzīvot pie manis.

Nākamos astoņus mēnešus mēs pavadījām, darot daudz ko, kas viņam patika, kopā izklaidējoties tā, kā nebijām darījuši gadu desmitiem. Mēs pirmo reizi devāmies uz Disnejlendu. Mēs pavadījām laiku mājās. Torčs bija sporta fans, un viņš ļoti labprāt skatījās sportu un ēda manu gatavoto. Viņš pat nedaudz pieņēmās svarā, ēdot savus iecienītākos ēdienus, nevis slimnīcas ēdienu. Viņam nebija nopietnu sāpju, un viņš saglabāja možu garastāvokli. Kādu dienu viņš nepamodās. Nākamo trīs dienu viņš pavadīja komai līdzīgā miegā un tad nomira. Viņa medicīniskās aprūpes izmaksas par šiem astoņiem mēnešiem, par vienīgajām zālēm, ko viņš lietoja, bija aptuveni 20 USD.

Torčs nebija ārsts, bet viņš zināja, ka vēlas kvalitatīvu dzīvi, ne tikai kvantitāti. Vai lielākā daļa no mums tā nedomā? Ja pastāv kāds dzīves beigu aprūpes sasniegums, tad tas ir šāds: nāve ar cieņu. Kas attiecas uz mani, manam ārstam ir savas izvēles. Tās bija viegli izdarīt, tāpat kā lielākajai daļai ārstu. Nebūs nekādas varonības, un es mierīgi ieiešu tajā labajā naktī. Kā mans mentors Čārlijs. Kā mans brālēns Torčs. Kā mani kolēģi ārsti.