医師の死因

私たちとは違うけれど、そうあるべきだ

何年も前、私の師であり、非常に尊敬されている整形外科医のチャーリーが、胃にしこりを見つけました。外科医に診てもらったところ、膵臓がんと診断されました。この外科医は国内でもトップクラスの腕を持つ医師でした。彼は、まさにこのがんに対する新しい治療法を発明し、患者の5年生存率を3倍の5%から15%にまで高めることを可能にしていました。ただし、生活の質は劣るものの、という点です。チャーリーは興味を失いました。翌日には帰宅し、診療所を閉め、二度と病院には足を踏み入れませんでした。家族と過ごし、できるだけ気分良く過ごすことに専念しました。数ヶ月後、彼は自宅で亡くなりました。化学療法も放射線治療も外科治療も受けませんでした。メディケア（高齢者向け医療保険）も彼の治療にほとんどお金をかけなかったのです。

あまり話題になりませんが、医師も死にます。しかも、私たちのように死ぬわけではありません。医師が異例なのは、多くのアメリカ人と比べてどれだけ多くの治療を受けているかではなく、どれだけ少ないかということです。他人の死をかわすのに多くの時間を費やしているにもかかわらず、医師自身が死に直面した時には、比較的冷静な態度を取る傾向があります。何が起こるかを正確に理解し、選択肢も把握しており、必要な医療は基本的に何でも受けられます。しかし、彼らは穏やかな死を迎えるのです。

もちろん、医師は死にたいのではなく、生きたいのです。しかし、現代医学の限界を熟知している彼らは、その限界も理解しています。そして、死についても熟知しているため、誰もが最も恐れていること、つまり、苦しみながら死ぬこと、そして孤独に死ぬことを知っているのです。医師たちは家族とこのことについて話し合っています。そして、その時が来たら、英雄的な処置は行われないことを確信したいのです。つまり、この世での最後の瞬間に、心肺蘇生のために肋骨を折られるような事態に決して遭遇したくないのです（心肺蘇生が正しく行われれば、そのような事態は避けられます）。

医療従事者のほとんどが、いわゆる「無益な治療」が人々に施されるのを目にしたことがあるだろう。それは、医師が最先端技術を、人生の終末期にある重病の患者に用いる場合である。患者は切開され、チューブで穴を開けられ、機械につながれ、薬物攻撃を受ける。これらはすべて集中治療室で行われ、1日あたり数万ドルの費用がかかる。その結果得られるのは、テロリストには与えないような悲惨さだ。同僚の医師が、ほとんど言葉を変えないまま「こんな状態になったら殺すと約束してくれ」と私に言ったことは数え切れないほどある。彼らは本気でそう言っている。医療従事者の中には、医師に自分はCPRを行わないよう伝えるために「NO CODE」と刻印されたメダルを身に着けている人もいる。タトゥーとしてそれが彫られているのを見たこともある。

人々に苦しみをもたらす医療を施すのは、本当に辛いことです。医師は自分の感情を一切表に出さずに情報を集めるよう訓練されていますが、同僚の医師たちと密かに話すと、感情を吐き出します。「家族にあんなことができるなんて、どうして？」と彼らは問いかけます。医師が他の多くの分野の専門家よりもアルコール依存症やうつ病の割合が高いのは、これが理由の一つではないかと私は考えています。そして、私が過去10年間、病院での医療行為に関わらなくなったのも、このことが理由の一つだと確信しています。

医師が、自分自身が受けたくないような治療をこれほど多く施すようになったのはなぜでしょうか？ 単純な、あるいはそれほど単純ではない答えは、患者、医師、そしてシステムです。

患者がどのように役割を果たすかを理解するために、誰かが意識を失って緊急治療室に運ばれたというシナリオを想像してみてください。よくあることですが、誰もこのような状況に対する計画を立てておらず、ショックを受けて不安な家族は選択の迷路に巻き込まれてしまいます。彼らは圧倒されています。医師が「すべて」をしてほしいかと尋ねると、はいと答えます。そして悪夢が始まります。家族が本当に言いたいのは「すべてを行う」ことですが、多くの場合は「合理的なことはすべて行う」という意味でしかありません。問題は、家族には何が合理的かわからない場合があり、混乱と悲しみのあまり、それについて尋ねたり、医師の言うことに耳を傾けたりしないということです。一方、医師は「すべて」を行うように言われると、それが合理的であろうとなかろうとそれを行います。

上記のシナリオはよくあるものです。医師が何を成し遂げられるかという非現実的な期待が、この問題を悪化させています。多くの人がCPRを信頼できる救命手段だと考えていますが、実際には効果は芳しくありません。私はCPRを受けた後、何百人もの患者が救急室に運ばれてきました。そのうちたった一人、心臓に問題のない健康な男性（正確には「緊張性気胸」でした）が病院を無事に退院しました。患者が重病、高齢、または末期疾患を患っている場合、CPRによる良好な結果が得られる確率は極めて低く、苦痛を味わう確率は非常に高くなります。知識不足と誤った期待は、多くの誤った判断につながります。

しかしもちろん、こうした事態を引き起こすのは患者だけではありません。医師もまた、患者を支援する役割を担っています。問題は、無駄な治療を嫌う医師でさえ、患者や家族の希望に応える方法を見つけなければならないということです。もう一度、悲嘆に暮れ、おそらくはヒステリックになっている家族がいる救急室を想像してみてください。彼らは医師を知りません。このような状況下で信頼関係を築くのは非常に繊細なことです。特に医師が更なる治療を勧めない場合、人々は医師が卑劣な動機で、時間やお金、あるいは労力を節約しようとしていると考えがちです。

医師の中にはコミュニケーション能力に優れた人もいれば、頑固な人もいますが、どの医師も直面するプレッシャーは似ています。私は終末期の選択に関わる状況に直面した際、（どんな状況でもそうするように）できるだけ早い段階で、自分が合理的だと思う選択肢だけを提示するというアプローチをとりました。患者や家族が無理な選択肢を持ち出した場合は、その欠点を明確に示しながら、分かりやすい言葉でその問題について話しました。それでも患者や家族が、私が無意味または有害と考える治療を強く求める場合は、別の医師や病院への転院を提案しました。

もっと強引にすべきだった時もあったのだろうか。そうした転院の思い出が、今でも心に残っている。私が最も大切にしていた患者の一人は、有名な政治家一家の出身の弁護士だった。彼女は重度の糖尿病とひどい血行不良を患っており、ある時、足にひどい痛みを伴う傷ができてしまった。病院の危険性を知っていた私は、彼女が手術に頼らないようあらゆる手を尽くした。それでも、彼女は私とは全く関係のない外部の専門家を探し出した。私ほど彼女のことをよく知らなかった彼らは、両足の慢性的な血管の詰まりに対してバイパス手術を行うことを決めた。しかし、これでは血行は回復せず、手術の傷も治らなかった。彼女の足は壊疽に陥り、両足を切断せざるを得なくなった。2週間後、この出来事が起こったあの有名な医療センターで、彼女は亡くなった。

こうした話では、医師と患者のどちらにも欠点を見つけるのは簡単ですが、多くの点で、両者は過剰な治療を助長する大きなシステムの犠牲者でしかありません。残念ながら、医師は出来高払いモデルを利用して、金儲けのために、どんなに無意味なことでも、あらゆる手段を講じます。しかし、より一般的なケースでは、医師は訴訟を恐れ、トラブルを避けるために、ほとんどフィードバックを得られずに、頼まれたことは何でもやります。

適切な準備が整っていても、システムは人を飲み込む可能性があります。私の患者の一人に、ジャックという78歳の男性がいました。彼は何年も病気を患い、約15回も大きな外科手術を受けていました。彼は、どんなことがあっても、二度と生命維持装置を装着したくないと私に話しました。しかしある土曜日、ジャックは重度の脳卒中を起こし、妻と同伴で意識不明の状態で緊急治療室に運ばれました。医師たちは彼を蘇生させるためにあらゆる手段を講じ、ICUで生命維持装置を装着しました。これはジャックにとって最悪の悪夢でした。私が病院に到着し、ジャックのケアを引き継いだとき、私は彼の妻と病院スタッフと話をし、彼のケアに関する希望を記した私の診療記録を持っていきました。それから生命維持装置をオフにし、彼のそばに座りました。彼は2時間後に亡くなりました。

ジャックの希望はすべて文書化されていたにもかかわらず、彼は望んだようには死ななかった。システムが介入したのだ。後に分かったことだが、看護師の一人が、私がジャックのプラグを抜いたことを殺人容疑で当局に通報したのだ。もちろん、何も起こらなかった。ジャックの希望は明確に述べられており、それを証明する書類も残していたのだ。しかし、警察の捜査の可能性は、どんな医師にとっても恐ろしいものだ。私は、ジャックの希望に反して生命維持装置を繋ぎっぱなしにして、彼の命と苦しみを数週間延ばすことの方がずっと容易だった。そうすれば、もう少し収入が増えただろうし、メディケアには50万ドルの追加請求が来ただろう。多くの医師が過剰治療に走るのも無理はない。

しかし、医師たちは依然として過剰な治療をしていません。その結果を常に目の当たりにしているからです。ほとんど誰でも自宅で安らかに死を迎える方法を見つけることができ、痛みもかつてないほどうまく管理できるようになりました。末期患者に無駄な治療ではなく、安らぎと尊厳を提供することに重点を置くホスピスケアは、ほとんどの患者にとってはるかに快適な最期の日々をもたらします。驚くべきことに、ホスピスケアを受けている人は、同じ病気で積極的な治療を求めている人よりも長生きすることが多いことが研究で明らかになっています。最近、有名なレポーター、トム・ウィッカーが「家族に見守られながら自宅で安らかに亡くなった」という話をラジオで聞いて、私は衝撃を受けました。ありがたいことに、このような話はますます多く聞かれるようになっています。

数年前、私の年上のいとこトーチ（懐中電灯の明かりで生まれた）が発作を起こしました。肺がんが脳に転移していたことが原因であることが判明しました。私は彼を様々な専門医に診てもらうよう手配し、週3～5回の化学療法を含む積極的な治療を行えば、おそらく4ヶ月は生きられるだろうと分かりました。最終的にトーチは治療を断念し、脳腫脹の薬を服用することにしました。彼は私の家に引っ越してきました。

その後の8ヶ月間、私たちは彼が好きなことをたくさんして過ごし、何十年も味わっていなかったような楽しい時間を一緒に過ごしました。彼にとって初めてのディズニーランドにも行きましたし、家で過ごすこともよくありました。トーチはスポーツが大好きで、スポーツ観戦や私の料理を食べるのがとても楽しかったです。病院食ではなく、自分の好きなものを食べるようになったので、体重も少し増えました。深刻な痛みもなく、いつも元気でした。ある日、彼は目を覚まさなくなりました。その後3日間、昏睡状態のような眠りに陥り、亡くなりました。8ヶ月間の医療費は、彼が服用していた唯一の薬だけで約20ドルでした。

トーチは医者ではなかったが、量だけでなく質のある人生を望んでいた。ほとんどの人はそうではないだろうか？もし終末期ケアの最先端の考え方があるとすれば、それは尊厳死だ。私の場合、主治医が私の選択権を持っている。ほとんどの医師と同じように、選択は容易だった。英雄的な行動は取らず、私は静かに安らかな眠りにつく。私の師であるチャーリーのように。いとこのトーチのように。同僚の医師たちのように。