Πώς πεθαίνουν οι γιατροί

Δεν είναι σαν τους υπόλοιπους από εμάς, αλλά θα έπρεπε να είναι

Πριν από χρόνια, ο Τσάρλι, ένας πολύ σεβαστός ορθοπεδικός και μέντοράς μου, βρήκε ένα εξόγκωμα στο στομάχι του. Έβαλε έναν χειρουργό να εξερευνήσει την περιοχή και η διάγνωση ήταν καρκίνος στο πάγκρεας. Αυτός ο χειρουργός ήταν ένας από τους καλύτερους στη χώρα. Είχε μάλιστα εφεύρει μια νέα διαδικασία για αυτόν ακριβώς τον καρκίνο που θα μπορούσε να τριπλασιάσει τις πιθανότητες πενταετούς επιβίωσης ενός ασθενούς - από 5 τοις εκατό σε 15 τοις εκατό - αν και με κακή ποιότητα ζωής. Ο Τσάρλι δεν τον ενδιέφερε. Πήγε σπίτι την επόμενη μέρα, έκλεισε το ιατρείο του και δεν πάτησε ποτέ ξανά το πόδι του σε νοσοκομείο. Επικεντρώθηκε στο να περνά χρόνο με την οικογένεια και να νιώθει όσο καλύτερα γινόταν. Αρκετούς μήνες αργότερα, πέθανε στο σπίτι του. Δεν έλαβε χημειοθεραπεία, ακτινοβολία ή χειρουργική θεραπεία. Η Medicare δεν ξόδεψε πολλά γι' αυτόν.

Δεν είναι συχνό θέμα συζήτησης, αλλά πεθαίνουν και οι γιατροί. Και δεν πεθαίνουν όπως εμείς οι υπόλοιποι. Το ασυνήθιστο γι 'αυτούς δεν είναι πόση μεταχείριση λαμβάνουν σε σύγκριση με τους περισσότερους Αμερικανούς, αλλά πόσο μικρή. Για όλο τον χρόνο που περνούν για να αποκρούσουν τους θανάτους των άλλων, τείνουν να είναι αρκετά γαλήνιοι όταν οι ίδιοι έρχονται αντιμέτωποι με το θάνατο. Γνωρίζουν ακριβώς τι πρόκειται να συμβεί, γνωρίζουν τις επιλογές και γενικά έχουν πρόσβαση σε κάθε είδους ιατρική περίθαλψη που θα μπορούσαν να θέλουν. Αλλά πάνε απαλά.

Φυσικά, οι γιατροί δεν θέλουν να πεθάνουν. θέλουν να ζήσουν. Γνωρίζουν όμως αρκετά τη σύγχρονη ιατρική για να γνωρίζουν τα όριά της. Και γνωρίζουν αρκετά για τον θάνατο για να ξέρουν τι φοβούνται περισσότερο όλοι οι άνθρωποι: να πεθάνουν στον πόνο και να πεθάνουν μόνοι. Έχουν μιλήσει για αυτό με τις οικογένειές τους. Θέλουν να είναι σίγουροι, όταν έρθει η ώρα, ότι δεν θα συμβεί κανένα ηρωικό μέτρο - ότι δεν θα βιώσουν ποτέ, τις τελευταίες στιγμές τους στη γη, να σπάσει κάποιος τα πλευρά τους σε μια προσπάθεια να τους αναζωογονήσει με ΚΑΡΠΑ (αυτό συμβαίνει αν η ΚΑΡΠΑ γίνει σωστά).

Σχεδόν όλοι οι ιατροί έχουν δει αυτό που ονομάζουμε «μάταιη φροντίδα» να εκτελείται σε ανθρώπους. Τότε είναι που οι γιατροί φέρνουν την αιχμή της τεχνολογίας σε έναν βαριά άρρωστο άνθρωπο κοντά στο τέλος της ζωής του. Ο ασθενής θα κοπεί, θα τρυπηθεί με σωλήνες, θα αγκιστρωθεί σε μηχανές και θα δεχτεί επίθεση με φάρμακα. Όλα αυτά συμβαίνουν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας με κόστος δεκάδων χιλιάδων δολαρίων την ημέρα. Αυτό που αγοράζει είναι δυστυχία που δεν θα προκαλούσαμε σε έναν τρομοκράτη. Δεν μπορώ να μετρήσω πόσες φορές μου είπαν συνάδελφοι γιατροί, με λόγια που διαφέρουν ελάχιστα, «Υπόσχεσέ μου, αν με βρεις έτσι, ότι θα με σκοτώσεις». Το εννοούν. Μερικό ιατρικό προσωπικό φορά μετάλλια με σφραγίδα «NO CODE» για να πει στους γιατρούς να μην τους κάνουν CPR. Το έχω δει ακόμη και ως τατουάζ.

Η παροχή ιατρικής περίθαλψης που κάνει τους ανθρώπους να υποφέρουν είναι οδυνηρό. Οι γιατροί εκπαιδεύονται να συλλέγουν πληροφορίες χωρίς να αποκαλύπτουν κανένα από τα συναισθήματά τους, αλλά κατ' ιδίαν, μεταξύ των συναδέλφων γιατρών, θα εκτονωθούν. «Πώς μπορεί κάποιος να το κάνει αυτό στα μέλη της οικογένειάς του;» θα ρωτήσουν. Υποψιάζομαι ότι είναι ένας λόγος που οι γιατροί έχουν υψηλότερα ποσοστά κατάχρησης αλκοόλ και κατάθλιψης από τους επαγγελματίες στους περισσότερους άλλους τομείς. Ξέρω ότι είναι ένας λόγος που σταμάτησα να συμμετέχω στη νοσοκομειακή περίθαλψη τα τελευταία 10 χρόνια της πρακτικής μου.

Πώς έφτασε σε αυτό - οι γιατροί να παρέχουν τόση φροντίδα που δεν θα ήθελαν για τον εαυτό τους; Η απλή, ή όχι και τόσο απλή, απάντηση είναι η εξής: ασθενείς, γιατροί και το σύστημα.

Για να δείτε πώς παίζουν ρόλο οι ασθενείς, φανταστείτε ένα σενάριο στο οποίο κάποιος έχει χάσει τις αισθήσεις του και έχει εισαχθεί σε ένα δωμάτιο έκτακτης ανάγκης. Όπως συμβαίνει συχνά, κανείς δεν έχει κάνει ένα σχέδιο για αυτήν την κατάσταση και τα σοκαρισμένα και φοβισμένα μέλη της οικογένειας βρίσκονται παγιδευμένα σε έναν λαβύρινθο επιλογών. Έχουν κατακλυστεί. Όταν οι γιατροί ρωτούν αν θέλουν να γίνουν «τα πάντα», απαντούν ναι. Τότε αρχίζει ο εφιάλτης. Μερικές φορές, μια οικογένεια σημαίνει πραγματικά «κάντε τα πάντα», αλλά συχνά εννοούν απλώς «κάντε ό,τι είναι λογικό». Το πρόβλημα είναι ότι μπορεί να μην ξέρουν τι είναι λογικό, ούτε, μέσα στη σύγχυση και τη θλίψη τους, θα το ρωτήσουν ή θα ακούσουν τι μπορεί να τους λέει ένας γιατρός. Από την πλευρά τους, οι γιατροί που είπαν να κάνουν «τα πάντα» θα το κάνουν, είτε είναι λογικό είτε όχι.

Το παραπάνω σενάριο είναι συνηθισμένο. Η τροφοδοσία στο πρόβλημα είναι μη ρεαλιστικές προσδοκίες για το τι μπορούν να επιτύχουν οι γιατροί. Πολλοί άνθρωποι σκέφτονται την ΚΑΡΠΑ ως ένα αξιόπιστο σωτήριο όταν, στην πραγματικότητα, τα αποτελέσματα είναι συνήθως φτωχά. Μου έφεραν εκατοντάδες άτομα στο δωμάτιο επειγόντων περιστατικών μετά την ΚΑΡΠΑ. Ακριβώς ένας, ένας υγιής άνδρας που δεν είχε καρδιακά προβλήματα (για όσους θέλουν λεπτομέρειες, είχε «πνευμοθώρακα τάσεως»), βγήκε από το νοσοκομείο. Εάν ένας ασθενής πάσχει από σοβαρή ασθένεια, γηρατειά ή μια καταληκτική ασθένεια, οι πιθανότητες καλής έκβασης από την ΚΑΡΠΑ είναι απειροελάχιστες, ενώ οι πιθανότητες ταλαιπωρίας είναι συντριπτικές. Η κακή γνώση και οι λανθασμένες προσδοκίες οδηγούν σε πολλές κακές αποφάσεις.

Αλλά φυσικά δεν είναι μόνο οι ασθενείς που κάνουν αυτά τα πράγματα. Οι γιατροί παίζουν επίσης έναν βοηθητικό ρόλο. Το πρόβλημα είναι ότι ακόμη και οι γιατροί που μισούν να χορηγούν μάταιη φροντίδα πρέπει να βρουν έναν τρόπο να ανταποκριθούν στις επιθυμίες των ασθενών και των οικογενειών. Φανταστείτε, για άλλη μια φορά, το δωμάτιο έκτακτης ανάγκης με τα πενθούντα, ενδεχομένως υστερικά, μέλη της οικογένειας. Δεν ξέρουν τον γιατρό. Η εδραίωση εμπιστοσύνης και εμπιστοσύνης κάτω από τέτοιες συνθήκες είναι ένα πολύ λεπτό πράγμα. Οι άνθρωποι είναι διατεθειμένοι να πιστεύουν ότι ο γιατρός ενεργεί από βασικά κίνητρα, προσπαθώντας να εξοικονομήσει χρόνο ή χρήματα ή προσπάθεια, ειδικά εάν ο γιατρός συμβουλεύει να μην υπάρξει περαιτέρω θεραπεία.

Μερικοί γιατροί είναι πιο δυνατοί στην επικοινωνία από άλλους και μερικοί γιατροί είναι πιο ανένδοτοι, αλλά οι πιέσεις που αντιμετωπίζουν όλοι είναι παρόμοιες. Όταν αντιμετώπισα περιστάσεις που αφορούσαν επιλογές στο τέλος της ζωής μου, υιοθέτησα την προσέγγιση να παρουσιάζω μόνο τις επιλογές που πίστευα ότι ήταν λογικές (όπως θα έκανα σε κάθε περίπτωση) όσο το δυνατόν νωρίτερα στη διαδικασία. Όταν οι ασθενείς ή οι οικογένειες έφερναν παράλογες επιλογές, θα συζητούσα το θέμα με απλούς όρους που απεικόνιζαν ξεκάθαρα τα μειονεκτήματα. Εάν οι ασθενείς ή οι οικογένειες επέμεναν ακόμα σε θεραπείες που θεωρούσα άσκοπες ή επιβλαβείς, θα προσφερόμουν να μεταφέρω τη φροντίδα τους σε άλλο γιατρό ή νοσοκομείο.

Θα έπρεπε να ήμουν πιο ζόρικη κατά καιρούς; Ξέρω ότι μερικές από αυτές τις μεταγραφές με στοιχειώνουν ακόμα. Ένας από τους ασθενείς που μου άρεσε περισσότερο ήταν δικηγόρος από διάσημη πολιτική οικογένεια. Είχε σοβαρό διαβήτη και τρομερό κυκλοφορικό και, κάποια στιγμή, εμφάνισε μια επώδυνη πληγή στο πόδι της. Γνωρίζοντας τους κινδύνους των νοσοκομείων, έκανα ό,τι μπορούσα για να την εμποδίσω να καταφύγει σε χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, αναζήτησε εξωτερικούς ειδικούς με τους οποίους δεν είχα καμία σχέση. Μη γνωρίζοντας τόσα πολλά για εκείνη όσο εγώ, αποφάσισαν να κάνουν χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στα χρόνια φραγμένα αιμοφόρα αγγεία της και στα δύο πόδια. Αυτό δεν αποκατέστησε την κυκλοφορία της και οι χειρουργικές πληγές δεν επουλώθηκαν. Τα πόδια της έγιναν γάγγραινα και υπέστη αμφίπλευρους ακρωτηριασμούς ποδιών. Δύο εβδομάδες αργότερα, στο διάσημο ιατρικό κέντρο στο οποίο είχαν συμβεί όλα αυτά, πέθανε.

Είναι εύκολο να βρεις λάθος τόσο στους γιατρούς όσο και στους ασθενείς σε τέτοιες ιστορίες, αλλά από πολλές απόψεις όλα τα μέρη είναι απλώς θύματα ενός ευρύτερου συστήματος που ενθαρρύνει την υπερβολική θεραπεία. Σε ορισμένες ατυχείς περιπτώσεις, οι γιατροί χρησιμοποιούν το μοντέλο αμοιβής για υπηρεσία για να κάνουν ό,τι μπορούν, όσο άσκοπο κι αν είναι, για να βγάλουν χρήματα. Συνηθέστερα, ωστόσο, οι γιατροί φοβούνται τις αντιδικίες και κάνουν ό,τι τους ζητηθεί, με ελάχιστη ανατροφοδότηση, για να αποφύγουν να μπουν σε μπελάδες.

Ακόμη και όταν έχουν γίνει οι κατάλληλες προετοιμασίες, το σύστημα μπορεί ακόμα να καταπιεί τους ανθρώπους. Ένας από τους ασθενείς μου ήταν ένας άντρας ονόματι Τζακ, ένας 78χρονος που ήταν άρρωστος για χρόνια και είχε υποβληθεί σε περίπου 15 μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις. Μου εξήγησε ότι ποτέ, σε καμία περίπτωση, δεν ήθελε να τον τοποθετήσουν ξανά σε μηχανήματα υποστήριξης ζωής. Ένα Σάββατο, ωστόσο, ο Τζακ υπέστη ένα τεράστιο εγκεφαλικό και εισήχθη στα επείγοντα χωρίς τις αισθήσεις του, χωρίς τη γυναίκα του. Οι γιατροί έκαναν ό,τι ήταν δυνατό για να τον αναζωογονήσουν και να τον βάλουν σε υποστήριξη ζωής στη ΜΕΘ. Αυτός ήταν ο χειρότερος εφιάλτης του Τζακ. Όταν έφτασα στο νοσοκομείο και ανέλαβα τη φροντίδα του Τζακ, μίλησα με τη σύζυγό του και με το προσωπικό του νοσοκομείου, φέρνοντας σημειώσεις στο γραφείο μου με τις προτιμήσεις φροντίδας του. Μετά έκλεισα τα μηχανήματα υποστήριξης ζωής και κάθισα μαζί του. Πέθανε δύο ώρες αργότερα.

Ακόμη και με όλες τις επιθυμίες του τεκμηριωμένες, ο Τζακ δεν είχε πεθάνει όπως ήλπιζε. Το σύστημα είχε παρέμβει. Μια από τις νοσοκόμες, έμαθα αργότερα, ανέφερε ακόμη και την αποσύνδεση του Τζακ στις αρχές ως πιθανή ανθρωποκτονία. Δεν προέκυψε τίποτα από αυτό, φυσικά. Οι επιθυμίες του Τζακ είχαν διατυπωθεί ρητά και είχε αφήσει τα χαρτιά για να το αποδείξει. Όμως η προοπτική μιας αστυνομικής έρευνας είναι τρομακτική για κάθε γιατρό. Θα μπορούσα πολύ πιο εύκολα να είχα αφήσει τον Τζακ σε υποστήριξη ζωής παρά τις δηλωμένες επιθυμίες του, παρατείνοντας τη ζωή του και τον πόνο του, μερικές ακόμη εβδομάδες. Θα είχα βγάλει ακόμη και λίγα περισσότερα χρήματα και η Medicare θα είχε καταλήξει με έναν επιπλέον λογαριασμό 500.000 $. Δεν είναι περίεργο που πολλοί γιατροί κάνουν λάθος στην πλευρά της υπερβολικής θεραπείας.

Αλλά οι γιατροί εξακολουθούν να μην κάνουν υπερβολική θεραπεία. Βλέπουν τις συνέπειες αυτού συνεχώς. Σχεδόν ο καθένας μπορεί να βρει έναν τρόπο να πεθάνει ήσυχος στο σπίτι και ο πόνος μπορεί να αντιμετωπιστεί καλύτερα από ποτέ. Η περίθαλψη του ξενώνα, η οποία επικεντρώνεται στην παροχή άνεσης και αξιοπρέπειας στους ασθενείς σε τελικό στάδιο παρά σε μάταιες θεραπείες, παρέχει στους περισσότερους ανθρώπους πολύ καλύτερες τελευταίες μέρες. Παραδόξως, μελέτες έχουν βρει ότι τα άτομα που βρίσκονται σε ξενώνα συχνά ζουν περισσότερο από τα άτομα με την ίδια ασθένεια που αναζητούν ενεργές θεραπείες. Εντυπωσιάστηκα όταν άκουσα πρόσφατα στο ραδιόφωνο ότι ο διάσημος ρεπόρτερ Τομ Γουίκερ «πέθανε ειρηνικά στο σπίτι του, περιτριγυρισμένος από την οικογένειά του». Τέτοιες ιστορίες είναι, ευτυχώς, όλο και πιο κοινές.

Πριν από αρκετά χρόνια, ο μεγαλύτερος ξάδερφός μου ο Torch (που γεννήθηκε στο σπίτι με το φως ενός φακού—ή πυρσού) είχε μια κρίση που αποδείχθηκε ότι ήταν αποτέλεσμα καρκίνου του πνεύμονα που είχε πάει στον εγκέφαλό του. Κανόνισα να δει διάφορους ειδικούς και μάθαμε ότι με την επιθετική αντιμετώπιση της κατάστασής του, συμπεριλαμβανομένων τριών έως πέντε επισκέψεων στο νοσοκομείο την εβδομάδα για χημειοθεραπεία, θα ζούσε ίσως τέσσερις μήνες. Τελικά, ο Torch αποφάσισε ενάντια σε οποιαδήποτε θεραπεία και απλώς πήρε χάπια για οίδημα εγκεφάλου. Μετακόμισε μαζί μου.

Περάσαμε τους επόμενους οκτώ μήνες κάνοντας ένα σωρό πράγματα που του άρεσε, διασκεδάζοντας μαζί όπως δεν είχαμε κάνει εδώ και δεκαετίες. Πήγαμε στη Disneyland, την πρώτη του φορά. Κάναμε παρέα στο σπίτι. Ο πυρσός ήταν ένα αθλητικό παξιμάδι, και ήταν πολύ χαρούμενος που παρακολουθούσε αθλήματα και έτρωγε τη μαγειρική μου. Πήρε ακόμη και λίγο βάρος, τρώγοντας τα αγαπημένα του φαγητά και όχι νοσοκομειακά. Δεν είχε σοβαρούς πόνους και παρέμενε ταλαντούχος. Μια μέρα, δεν ξύπνησε. Πέρασε τις επόμενες τρεις μέρες σε ύπνο σαν κώμα και μετά πέθανε. Το κόστος της ιατρικής του περίθαλψης για αυτούς τους οκτώ μήνες, για το ένα φάρμακο που έπαιρνε, ήταν περίπου $20.

Ο Torch δεν ήταν γιατρός, αλλά ήξερε ότι ήθελε μια ζωή ποιοτική, όχι μόνο ποσότητα. Οι περισσότεροι από εμάς δεν είναι; Εάν υπάρχει μια κατάσταση της τέχνης της φροντίδας στο τέλος της ζωής, είναι αυτή: θάνατος με αξιοπρέπεια. Όσο για μένα, ο γιατρός μου έχει τις επιλογές μου. Ήταν εύκολο να γίνουν, όπως είναι για τους περισσότερους γιατρούς. Δεν θα υπάρξουν ηρωισμοί, και θα πάω απαλά σε εκείνη την καληνύχτα. Όπως ο μέντοράς μου ο Τσάρλι. Όπως ο ξάδερφός μου ο Torch. Όπως οι συνάδελφοί μου γιατροί.