Doktorlar Nasıl Ölür

Geri Kalanımız Gibi Değil, Ama Olmalı

Yıllar önce, çok saygı duyulan bir ortopedist ve benim akıl hocam olan Charlie, midesinde bir yumru buldu. Bir cerrahın bölgeyi incelemesini istedi ve teşhis pankreas kanseriydi. Bu cerrah ülkenin en iyilerinden biriydi. Hatta bu kanser için, bir hastanın beş yıllık sağ kalma şansını üç katına çıkarabilecek yeni bir prosedür bile icat etmişti - yüzde 5'ten yüzde 15'e - ancak yaşam kalitesi düşük olsa bile. Charlie ilgisizdi. Ertesi gün eve gitti, muayenehanesini kapattı ve bir daha asla hastaneye gitmedi. Ailesiyle vakit geçirmeye ve mümkün olduğunca iyi hissetmeye odaklandı. Birkaç ay sonra evinde öldü. Kemoterapi, radyasyon veya cerrahi tedavi görmedi. Medicare ona fazla para harcamıyordu.

Sıkça tartışılan bir konu olmasa da doktorlar da ölür. Ve onlar bizim gibi ölmezler. Onlarda sıra dışı olan şey, çoğu Amerikalıya kıyasla ne kadar tedavi gördükleri değil, ne kadar az tedavi gördükleridir. Başkalarının ölümlerini savuşturmak için harcadıkları tüm zamana rağmen, kendileri ölümle karşı karşıya kaldıklarında oldukça sakin olma eğilimindedirler. Tam olarak ne olacağını bilirler, seçenekleri bilirler ve genellikle isteyebilecekleri her türlü tıbbi bakıma erişebilirler. Ancak nazik davranırlar.

Elbette doktorlar ölmek istemiyor; yaşamak istiyorlar. Ancak modern tıp hakkında sınırlarını bilecek kadar bilgi sahibiler. Ve ölüm hakkında da insanların en çok korktuğu şeyi bilecek kadar bilgi sahibiler: acı içinde ölmek ve yalnız ölmek. Bunu aileleriyle konuştular. Zamanı geldiğinde kahramanca bir önlem alınmayacağından emin olmak istiyorlar; dünyadaki son anlarında, birinin onları CPR ile canlandırmaya çalışırken kaburgalarını kırmasına asla tanık olmayacaklarından (CPR doğru yapılırsa olan budur).

Neredeyse tüm tıp uzmanları, insanlar üzerinde "boşa giden bakım" olarak adlandırdığımız şeyin gerçekleştirildiğini görmüştür. İşte o zaman doktorlar, hayatının sonuna yaklaşan ağır hasta bir kişiye teknolojinin en son olanaklarını uygularlar. Hasta kesilir, tüplerle delinir, makinelere bağlanır ve ilaçlarla saldırıya uğrar. Tüm bunlar Yoğun Bakım Ünitesinde, günde on binlerce dolara mal olur. Satın aldığı şey, bir teröriste yaşatmayacağımız sefalettir. Meslektaşlarımın bana, çok az farklılık gösteren kelimelerle, "Eğer beni böyle bulursan beni öldüreceğine söz ver." dediklerini sayamam. Bunu gerçekten kastediyorlar. Bazı sağlık personeli, doktorlara kendilerine CPR yapmamalarını söylemek için "KOD YOK" damgalı madalyonlar takarlar. Bunu dövme olarak bile gördüm.

İnsanların acı çekmesine neden olan tıbbi bakım uygulamak acı vericidir. Doktorlar kendi duygularını açığa vurmadan bilgi toplamak üzere eğitilirler, ancak özel olarak, meslektaşları arasında, öfkelerini dökerler. "Birisi aile üyelerine bunu nasıl yapabilir?" diye sorarlar. Bunun, doktorların diğer birçok alandaki profesyonellerden daha yüksek alkol kötüye kullanımı ve depresyon oranlarına sahip olmasının bir nedeni olduğundan şüpheleniyorum. Bunun, pratiğimin son 10 yılında hastane bakımına katılmayı bırakmamın bir nedeni olduğunu biliyorum.

Bu noktaya nasıl geldi - doktorlar kendileri için istemeyecekleri kadar çok bakım veriyorlar? Basit veya o kadar da basit olmayan cevap şudur: hastalar, doktorlar ve sistem.

Hastaların nasıl bir rol oynadığını görmek için, birinin bilincini kaybettiği ve acil servise kaldırıldığı bir senaryoyu hayal edin. Sıklıkla olduğu gibi, hiç kimse bu durum için bir plan yapmamıştır ve şok olmuş ve korkmuş aile üyeleri kendilerini bir seçim labirentinde bulurlar. Bunalmışlardır. Doktorlar "her şeyin" yapılmasını isteyip istemediklerini sorduğunda, evet cevabını verirler. Sonra kabus başlar. Bazen, bir aile gerçekten "her şeyi yapmak" anlamına gelir, ancak çoğu zaman sadece "makul olan her şeyi yapmak" anlamına gelir. Sorun, neyin makul olduğunu bilmemeleri veya kafa karışıklığı ve üzüntüleri içinde bunu sormamaları veya bir doktorun onlara ne söyleyebileceğini duymamalarıdır. Kendi açılarından, "her şeyi" yapmaları söylenen doktorlar, makul olsun veya olmasın, bunu yapacaktır.

Yukarıdaki senaryo yaygın bir senaryodur. Soruna, doktorların neler başarabileceğine dair gerçekçi olmayan beklentiler de katkıda bulunmaktadır. Birçok kişi CPR'yi güvenilir bir cankurtaran olarak düşünür, ancak sonuçlar genellikle kötüdür. CPR yaptırdıktan sonra acil servise yüzlerce kişi getirildi. Tam olarak bir tanesi, kalp rahatsızlığı olmayan sağlıklı bir adam (ayrıntı isteyenler için, "tansiyon pnömotoraksı" vardı) hastaneden yürüyerek çıktı. Bir hasta ciddi bir hastalıktan, yaşlılıktan veya ölümcül bir hastalıktan muzdaripse, CPR'den iyi bir sonuç alma olasılığı inanılmaz derecede düşüktür, ancak acı çekme olasılığı ezicidir. Yetersiz bilgi ve yanlış yönlendirilmiş beklentiler birçok kötü karara yol açar.

Ama tabii ki bu şeyleri sadece hastalar yapmıyor. Doktorlar da kolaylaştırıcı bir rol oynuyor. Sorun şu ki, boşuna bakım vermekten nefret eden doktorlar bile hastaların ve ailelerin isteklerini karşılamanın bir yolunu bulmak zorunda. Bir kez daha, acil servisi, yas tutan, muhtemelen histerik aile üyeleriyle hayal edin. Doktoru tanımıyorlar. Bu gibi koşullar altında güven ve itimat oluşturmak çok hassas bir şey. İnsanlar, özellikle doktor daha fazla tedaviye karşı tavsiyede bulunuyorsa, doktorun basit amaçlarla hareket ettiğini, zamandan, paradan veya emekten tasarruf etmeye çalıştığını düşünmeye hazırdır.

Bazı doktorlar diğerlerinden daha güçlü iletişimcilerdir ve bazı doktorlar daha kararlıdır, ancak hepsinin karşılaştığı baskılar benzerdir. Yaşam sonu seçimlerini içeren durumlarla karşılaştığımda, mümkün olduğunca sürecin erken bir aşamasında yalnızca makul olduğunu düşündüğüm seçenekleri (herhangi bir durumda yapacağım gibi) ortaya koyma yaklaşımını benimsedim. Hastalar veya aileler mantıksız seçimler ortaya koyduklarında, konuyu olumsuzlukları açıkça tasvir eden sade bir dille tartışırdım. Hastalar veya aileler hala anlamsız veya zararlı olduğunu düşündüğüm tedavilerde ısrar ederlerse, bakımlarını başka bir doktora veya hastaneye aktarmayı teklif ederdim.

Bazen daha mı sert davranmalıydım? Bu transferlerden bazılarının hâlâ beni rahatsız ettiğini biliyorum. En çok sevdiğim hastalardan biri, ünlü bir siyasi aileden gelen bir avukattı. Şiddetli diyabet ve korkunç bir dolaşımı vardı ve bir noktada ayağında ağrılı bir yara oluştu. Hastanelerin tehlikelerini bildiğim için, onu ameliyata başvurmaktan alıkoymak için elimden geleni yaptım. Yine de, hiçbir ilişkim olmayan dışarıdan uzmanlar aradı. Onun hakkında benim kadar fazla şey bilmedikleri için, her iki bacağındaki kronik olarak tıkalı kan damarlarına baypas ameliyatı yapmaya karar verdiler. Bu, dolaşımını geri getirmedi ve cerrahi yaralar iyileşmedi. Ayakları kangren oldu ve iki taraflı bacak ampütasyonu geçirdi. İki hafta sonra, tüm bunların gerçekleştiği ünlü tıp merkezinde öldü.

Bu tür hikayelerde hem doktorları hem de hastaları eleştirmek kolaydır, ancak birçok açıdan tüm taraflar aşırı tedaviyi teşvik eden daha büyük bir sistemin kurbanlarıdır. Bazı talihsiz durumlarda, doktorlar para kazanmak için ne kadar anlamsız olursa olsun ellerinden gelen her şeyi yapmak için hizmet başına ücret modelini kullanırlar. Ancak daha yaygın olarak, doktorlar dava edilmekten korkarlar ve başlarını belaya sokmamak için çok az geri bildirimle kendilerinden istenen her şeyi yaparlar.

Doğru hazırlıklar yapılmış olsa bile, sistem yine de insanları yutabilir. Hastalarımdan biri, yıllardır hasta olan ve yaklaşık 15 büyük cerrahi prosedürden geçmiş 78 yaşındaki Jack adında bir adamdı. Bana hiçbir koşulda bir daha yaşam destek makinelerine bağlanmak istemediğini açıkladı. Ancak bir cumartesi günü Jack büyük bir felç geçirdi ve karısı olmadan bilinçsiz bir şekilde acil servise kaldırıldı. Doktorlar onu canlandırmak ve yoğun bakım ünitesinde yaşam destek ünitesine bağlamak için ellerinden geleni yaptılar. Bu Jack'in en büyük kabusuydu. Hastaneye vardığımda ve Jack'in bakımını üstlendiğimde, karısıyla ve hastane personeliyle konuştum ve bakım tercihlerini içeren ofis notlarımı getirdim. Sonra yaşam destek makinelerini kapattım ve yanına oturdum. İki saat sonra öldü.

Tüm istekleri belgelenmiş olsa bile, Jack umduğu gibi ölmemişti. Sistem müdahale etmişti. Daha sonra öğrendiğime göre, hemşirelerden biri Jack'in fişini çekmemi olası bir cinayet olarak yetkililere bildirmiş. Elbette hiçbir şey olmadı; Jack'in istekleri açıkça belirtilmişti ve bunu kanıtlamak için evrak işlerini bırakmıştı. Ancak bir polis soruşturması olasılığı her doktor için korkutucudur. Jack'i beyan ettiği isteklerine aykırı olarak yaşam desteğine bağlı bırakarak hayatını ve acısını birkaç hafta daha uzatabilirdim. Hatta biraz daha fazla para kazanabilirdim ve Medicare'e 500.000 dolarlık ek bir fatura gelirdi. Birçok doktorun aşırı tedaviden yana olması şaşırtıcı değil.

Ancak doktorlar yine de kendilerine aşırı tedavi uygulamıyorlar. Bunun sonuçlarını sürekli görüyorlar. Neredeyse herkes evde huzur içinde ölmenin bir yolunu bulabilir ve acı her zamankinden daha iyi yönetilebilir. Ölümcül derecede hasta olanlara boşuna tedaviler yerine rahatlık ve onur sağlamaya odaklanan hospice bakımı, çoğu insana çok daha iyi son günler sağlıyor. Şaşırtıcı bir şekilde, çalışmalar hospice bakımına yerleştirilen kişilerin genellikle aynı hastalığa sahip olup aktif tedavi arayan insanlardan daha uzun yaşadığını buldu. Geçtiğimiz günlerde radyoda ünlü muhabir Tom Wicker'ın "ailesiyle çevrili olarak evinde huzur içinde öldüğünü" duyduğumda çok etkilendim. Bu tür hikayeler, şükürler olsun ki, giderek daha yaygın hale geliyor.

Birkaç yıl önce, büyük kuzenim Torch (evde bir el fenerinin veya meşalenin ışığında doğdu) beynine giden akciğer kanserinin sonucu olduğu ortaya çıkan bir nöbet geçirdi. Çeşitli uzmanlara görünmesini ayarladım ve haftada üç ila beş kez kemoterapi için hastaneye gitmesi de dahil olmak üzere agresif bir tedaviyle muhtemelen dört ay yaşayabileceğini öğrendik. Sonunda Torch herhangi bir tedaviye karşı karar verdi ve sadece beyin şişmesi için haplar aldı. Benimle yaşamaya başladı.

Sonraki sekiz ayı onun zevk aldığı bir sürü şey yaparak, onlarca yıldır yapmadığımız kadar birlikte eğlenerek geçirdik. İlk kez Disneyland'a gittik. Evde takılırdık. Torch spor delisiydi ve spor izlemekten ve benim yemeklerimi yemekten çok mutlu olurdu. Hatta hastane yemekleri yerine en sevdiği yemekleri yediği için biraz kilo bile aldı. Ciddi bir ağrısı yoktu ve neşeliydi. Bir gün uyanmadı. Sonraki üç günü koma benzeri bir uykuda geçirdi ve sonra öldü. Aldığı tek ilaç için sekiz ay boyunca aldığı tıbbi bakımın maliyeti yaklaşık 20 dolardı.

Torch doktor değildi ama nicelik değil, nitelik istediğini biliyordu. Çoğumuz değil miyiz? Yaşam sonu bakımının en son teknolojisi varsa, o da şudur: onurlu ölüm. Bana gelince, doktorumun benim için seçimleri var. Çoğu doktor için olduğu gibi, seçimleri yapmak kolaydı. Kahramanlık olmayacak ve o güzel geceye nazikçe gideceğim. Akıl hocam Charlie gibi. Kuzenim Torch gibi. Meslektaşlarım gibi.