Kako Umirajo Zdravniki

Ni tako kot pri nas ostalih, ampak bi moralo biti

Pred leti je Charlie, zelo spoštovan ortoped in moj mentor, v svojem želodcu odkril bulo. Kirurg je pregledal območje in diagnoza je bila rak trebušne slinavke. Ta kirurg je bil eden najboljših v državi. Za ta rak je celo izumil nov postopek, ki bi lahko potrojil petletne možnosti preživetja pacienta – s 5 odstotkov na 15 odstotkov – čeprav s slabo kakovostjo življenja. Charlieja to ni zanimalo. Naslednji dan je šel domov, zaprl svojo ordinacijo in nikoli več ni stopil v bolnišnico. Osredotočil se je na preživljanje časa z družino in na to, da se je počutil čim bolje. Nekaj ​​mesecev pozneje je umrl doma. Ni prejel kemoterapije, obsevanja ali kirurškega zdravljenja. Medicare ni veliko porabil zanj.

Ni pogosta tema pogovorov, ampak tudi zdravniki umirajo. In ne umirajo kot mi ostali. Nenavadno pri njih ni, koliko zdravljenja dobijo v primerjavi z večino Američanov, ampak kako malo. Kljub vsemu času, ki ga porabijo za obrambo pred smrtjo drugih, so ponavadi precej mirni, ko se soočijo s smrtjo. Točno vedo, kaj se bo zgodilo, poznajo možnosti in imajo na splošno dostop do kakršne koli zdravstvene oskrbe, ki si jo želijo. A odhajajo nežno.

Seveda zdravniki nočejo umreti; želijo živeti. Vendar vedo dovolj o sodobni medicini, da poznajo njene meje. In vedo dovolj o smrti, da vedo, česa se vsi ljudje najbolj bojijo: umiranja v bolečinah in umiranja v samoti. O tem so se pogovarjali s svojimi družinami. Želijo biti prepričani, da se bodo, ko bo prišel čas, zgodili kakšni junaški ukrepi – da v svojih zadnjih trenutkih na zemlji nikoli ne bodo doživeli, da bi jim nekdo zlomil rebra v poskusu oživljanja s oživljanjem (to se zgodi, če se oživljanje izvaja pravilno).

Skoraj vsi zdravstveni delavci so že videli, čemur pravimo »jalova oskrba«, ki se izvaja na ljudeh. Takrat zdravniki proti koncu življenja uporabijo najsodobnejšo tehnologijo za zdravljenje hudo bolne osebe. Pacienta bodo prerezali, mu bodo vstavili cevke, ga priključili na aparate in ga napadli z zdravili. Vse to se dogaja na oddelku za intenzivno nego in stane več deset tisoč dolarjev na dan. Kar si privoščimo, je beda, ki je ne bi povzročili teroristu. Ne morem prešteti, kolikokrat so mi kolegi zdravniki z besedami, ki se le nekoliko razlikujejo, rekli: »Obljubite mi, da me boste ubili, če me boste našli v takšnem stanju.« In mislijo resno. Nekateri zdravstveni delavci nosijo medaljone z napisom »BREZ KODE«, da bi zdravnikom sporočili, naj jim ne izvajajo oživljanja. Videl sem jih celo kot tetovažo.

Nudenje zdravstvene oskrbe, ki ljudem povzroča trpljenje, je mučno. Zdravniki so usposobljeni za zbiranje informacij, ne da bi pri tem razkrili svoja čustva, a na samem, med kolegi zdravniki, se bodo razburili. "Kako lahko kdo kaj takega stori svojim družinskim članom?" bodo vprašali. Sumim, da je to eden od razlogov, zakaj imajo zdravniki višjo stopnjo zlorabe alkohola in depresije kot strokovnjaki na večini drugih področij. Vem, da je to eden od razlogov, zakaj sem v zadnjih 10 letih svoje prakse nehal sodelovati v bolnišnični oskrbi.

Kako je prišlo do tega – da zdravniki nudijo toliko oskrbe, ki je ne bi želeli zase? Preprost ali ne tako preprost odgovor je naslednji: pacienti, zdravniki in sistem.

Da bi videli, kakšno vlogo imajo pacienti, si predstavljajte scenarij, v katerem je nekdo izgubil zavest in bil sprejet na urgenco. Kot se pogosto zgodi, nihče ni naredil načrta za to situacijo, šokirani in prestrašeni družinski člani pa se znajdejo ujeti v labirintu izbir. So preobremenjeni. Ko zdravniki vprašajo, ali želijo, da se naredi »vse«, odgovorijo pritrdilno. Potem se začne nočna mora. Včasih družina v resnici misli »naredi vse«, pogosto pa misli le »naredi vse, kar je razumno«. Težava je v tem, da morda ne vedo, kaj je razumno, niti v svoji zmedenosti in žalosti ne bodo vprašali o tem ali poslušali, kaj jim zdravnik morda govori. Zdravniki, ki jim je naročeno, naj naredijo »vse«, bodo to tudi storili, ne glede na to, ali je razumno ali ne.

Zgornji scenarij je pogost. Težavo še poslabšujejo nerealna pričakovanja o tem, kaj lahko zdravniki dosežejo. Mnogi ljudje menijo, da je oživljanje zanesljiva rešitev, čeprav so v resnici rezultati običajno slabi. Na urgenco so mi po oživljanju pripeljali že na stotine ljudi. Natanko eden, zdrav moški, ki ni imel težav s srcem (za tiste, ki želijo podrobnosti, imel je "tenzijski pnevmotoraks"), je odšel iz bolnišnice. Če bolnik trpi zaradi hude bolezni, starosti ali terminalne bolezni, so možnosti za dober izid oživljanja neznatne, medtem ko so možnosti za trpljenje ogromne. Slabo znanje in zmotna pričakovanja vodijo do številnih slabih odločitev.

Seveda pa te stvari ne povzročajo samo pacienti. Tudi zdravniki imajo vlogo, ki to omogoča. Težava je v tem, da morajo tudi zdravniki, ki sovražijo zagotavljati jalovo oskrbo, najti način, kako ustreči željam pacientov in družin. Predstavljajte si še enkrat urgenco s temi žalujočimi, morda histeričnimi družinskimi člani. Zdravnika ne poznajo. Vzpostavitev zaupanja v takšnih okoliščinah je zelo občutljiva stvar. Ljudje so pripravljeni misliti, da zdravnik deluje iz nizkotnih motivov, da bi prihranil čas, denar ali trud, še posebej, če zdravnik odsvetuje nadaljnje zdravljenje.

Nekateri zdravniki so boljši komunikatorji kot drugi, nekateri pa so bolj neomajni, vendar so pritiski, s katerimi se soočajo vsi, podobni. Ko sem se soočil z okoliščinami, ki so vključevale odločitve ob koncu življenja, sem se odločil, da čim prej v postopku predstavim le možnosti, za katere sem menil, da so razumne (kot bi to storil v vsaki situaciji). Ko so pacienti ali družine omenili nerazumne odločitve, sem o tem razpravljal na laičen način, ki je jasno prikazal slabosti. Če so pacienti ali družine še vedno vztrajali pri zdravljenju, ki sem ga imel za nesmiselnega ali škodljivega, sem jim ponudil prenos oskrbe k drugemu zdravniku ali v bolnišnico.

Bi moral biti včasih bolj odločen? Vem, da me nekatere od teh premestitev še vedno preganjajo. Ena od pacientk, ki sem jo imel najbolj rad, je bila odvetnica iz znane politične družine. Imela je hudo sladkorno bolezen in grozno prekrvavitev, nekoč pa se ji je na nogi pojavila boleča rana. Zavedajoč se nevarnosti bolnišnic, sem storil vse, kar sem lahko, da bi jo odvrnil od operacije. Kljub temu je poiskala zunanje strokovnjake, s katerimi nisem imel nobenega odnosa. Ker o njej niso vedeli toliko kot jaz, so se odločili, da ji bodo opravili bypass operacijo kronično zamašenih krvnih žil v obeh nogah. To ji ni obnovilo prekrvavitve in kirurške rane se niso celile. Njena stopala so postala gangrenozna in prestala je obojestransko amputacijo nog. Dva tedna pozneje je v znanem medicinskem centru, kjer se je vse to zgodilo, umrla.

V takšnih zgodbah je enostavno najti napake tako pri zdravnikih kot pri pacientih, vendar so v mnogih pogledih vse strani preprosto žrtve širšega sistema, ki spodbuja pretirano zdravljenje. V nekaterih nesrečnih primerih zdravniki uporabljajo model plačila za storitev, da storijo vse, kar lahko, ne glede na to, kako nesmiselno je to, da bi zaslužili denar. Pogosteje pa se zdravniki bojijo sodnih sporov in storijo vse, kar se od njih zahteva, z malo povratnih informacij, da se izognejo težavam.

Tudi ko so bile opravljene ustrezne priprave, lahko sistem še vedno pogoltne ljudi. Eden od mojih pacientov je bil moški po imenu Jack, 78-letnik, ki je bil bolan že leta in je prestal približno 15 večjih kirurških posegov. Pojasnil mi je, da si nikoli več, pod nobenim pogojem, ne želi biti priklopljen na aparate za ohranjanje življenja. Neke sobote pa je Jack doživel hudo možgansko kap in so ga nezavestno sprejeli na urgenco brez žene. Zdravniki so storili vse, kar je bilo v njihovi moči, da bi ga oživili in ga priklopili na aparate na intenzivni negi. To je bila Jackova najhujša nočna mora. Ko sem prispel v bolnišnico in prevzel Jackovo oskrbo, sem se pogovoril z njegovo ženo in bolnišničnim osebjem ter prinesel svoje pisarniške zapiske z njegovimi željami glede oskrbe. Nato sem izklopil aparate za ohranjanje življenja in sedel z njim. Dve uri pozneje je umrl.

Čeprav so bile vse njegove želje dokumentirane, Jack ni umrl, kot je upal. Posredoval je sistem. Kasneje sem izvedel, da je ena od medicinskih sester celo prijavila oblastem moj odklop Jacka kot morebiten umor. Seveda iz tega ni bilo nič; Jackove želje so bile izrecno navedene in pustil je dokumentacijo kot dokaz. Toda možnost policijske preiskave je za vsakega zdravnika grozljiva. Veliko lažje bi lahko pustil Jacka na aparatih proti njegovim izrečenim željam, s čimer bi podaljšal njegovo življenje in trpljenje za nekaj tednov. Zaslužil bi celo malo več denarja, Medicare pa bi na koncu imel dodaten račun v višini 500.000 dolarjev. Ni čudno, da mnogi zdravniki pretiravajo z zdravljenjem.

Vendar se zdravniki še vedno ne pretiravajo s samozdravljenjem. Posledice tega vidijo nenehno. Skoraj vsakdo lahko najde način, da umre v miru doma, bolečino pa je mogoče obvladovati bolje kot kdaj koli prej. Hospic oskrba, ki se osredotoča na zagotavljanje udobja in dostojanstva neozdravljivo bolnim pacientom namesto na jalova zdravljenja, večini ljudi zagotavlja veliko boljše zadnje dni. Presenetljivo je, da so študije pokazale, da ljudje, nameščeni v hospic oskrbi, pogosto živijo dlje kot ljudje z isto boleznijo, ki iščejo aktivno zdravljenje. Presenečen sem bil, ko sem pred kratkim na radiu slišal, da je slavni novinar Tom Wicker "mirno umrl doma, obkrožen z družino". Takšne zgodbe so na srečo vse pogostejše.

Pred nekaj leti je moj starejši bratranec Torch (rojen doma ob svetlobi svetilke) doživel napad, ki se je izkazal za posledica pljučnega raka, ki je prizadel možgane. Uredil sem mu preglede pri različnih specialistih in izvedeli smo, da bo z agresivnim zdravljenjem njegovega stanja, vključno s tremi do petimi obiski bolnišnice na teden zaradi kemoterapije, živel morda štiri mesece. Na koncu se je Torch odločil, da ne bo več zdravil in je preprosto jemal tablete za otekanje možganov. Preselil se je k meni.

Naslednjih osem mesecev sva počela kup stvari, v katerih je užival, zabavala sva se skupaj, kot se nisva imela že desetletja. Prvič sva šla v Disneyland. Družila sva se doma. Torch je bil športni navdušenec in z veseljem je gledal šport in jedel mojo hrano. Celo malo se je zredil, jedel je svojo najljubšo hrano namesto bolnišnične. Ni imel hudih bolečin in je ostal dobre volje. Nekega dne se ni zbudil. Naslednje tri dni je spanec, podoben komi, nato pa umrl. Stroški njegove zdravstvene oskrbe za teh osem mesecev, za edino zdravilo, ki ga je jemal, so znašali približno 20 dolarjev.

Torch ni bil zdravnik, a vedel je, da si želi kakovostnega življenja, ne le kvantitete. Mar ne večina od nas? Če obstaja najsodobnejša oskrba ob koncu življenja, je to ta: smrt z dostojanstvom. Kar se mene tiče, ima moj zdravnik moje odločitve. Bile so lahke za sprejetje, tako kot za večino zdravnikov. Ne bo junaštva in v tisto lahko noč bom šel nežen. Kot moj mentor Charlie. Kot moj bratranec Torch. Kot moji kolegi zdravniki.