医生之死

它不像我们其他人，但它应该像我们其他人。

多年前，查理——一位备受尊敬的骨科医生，也是我的导师——发现自己的腹部有个肿块。他请外科医生做了检查，确诊为胰腺癌。这位外科医生是全国顶尖的专家之一。他甚至发明了一种针对这种癌症的新疗法，可以将患者的五年生存率提高三倍——从5%提高到15%——尽管患者的生活质量会很差。查理对此并不感兴趣。第二天他就回家了，关闭了诊所，从此再也没有踏进过医院一步。他把精力都放在陪伴家人上，尽可能地让自己感觉良好。几个月后，他在家中去世了。他没有接受化疗、放疗或手术治疗。医疗保险也没有为他支付多少费用。

虽然这并非人们经常讨论的话题，但医生也会死。而且他们的死法与我们其他人不同。他们与众不同之处不在于他们比大多数美国人接受多少治疗，而在于他们接受的治疗多么匮乏。尽管他们终其一生都在与死神搏斗，但当自己面临死亡时，他们往往显得相当平静。他们清楚地知道将会发生什么，他们知道有哪些选择，而且通常可以获得他们想要的任何医疗服务。但他们离世的方式却很平静。

当然，医生们不想死；他们想活。但他们对现代医学的了解足以让他们明白它的局限性。他们对死亡也足够了解，知道所有人最害怕的是什么：痛苦地死去，孤独地死去。他们和家人讨论过这些。他们希望确保，当那一刻到来时，不会出现任何过度抢救的情况——他们希望在生命的最后时刻，不会经历有人为了抢救他们而弄断他们的肋骨（如果心肺复苏术操作得当，就会发生这种情况）。

几乎所有医务人员都见过我们所说的“徒劳治疗”。这种治疗是指医生将最尖端的技术应用于生命垂危的病人身上。病人会被开刀、插满管子、连接各种仪器，并被注射大量药物。所有这一切都发生在重症监护室，每天花费数万美元。而这一切带来的痛苦，我们甚至不会加诸于恐怖分子身上。我数不清有多少次，我的同行医生用几乎相同的措辞对我说：“答应我，如果你发现我这样，就杀了我。”他们是认真的。有些医务人员佩戴印有“禁止抢救”（NO CODE）字样的徽章，告诉其他医生不要对他们进行心肺复苏。我甚至见过有人把这个字纹在身上。

提供会给病人带来痛苦的医疗服务令人煎熬。医生接受过训练，要在不流露任何个人情感的情况下收集信息，但在私下里，在同行之间，他们会倾诉。“怎么会有人对自己的家人做出这种事？”他们会这样问。我怀疑，这正是医生酗酒和抑郁症发病率高于其他大多数行业专业人士的原因之一。我知道，这也是我在行医的最后十年里不再参与医院诊疗工作的原因之一。

究竟是什么原因导致医生们承担了如此多他们自己都不愿意承担的医疗责任？答案很简单，或者说并不那么简单：病人、医生和医疗体系。

为了了解患者在其中扮演的角色，不妨设想这样一个场景：有人失去意识后被送进了急诊室。通常情况下，没有人为这种情况制定过计划，惊恐万分的家属们发现自己陷入了迷宫般的选择之中，不知所措。当医生询问他们是否希望“做所有治疗”时，他们的回答是肯定的。噩梦由此开始。有时，家属的意思是“做所有治疗”，但通常他们只是指“做所有合理的治疗”。问题在于，他们可能并不清楚什么是合理的治疗，而且在困惑和悲伤之中，他们也不会去询问，也不会听医生的解释。而医生们被告知要“做所有治疗”，他们就会照做，无论这些治疗是否合理。

上述情况十分常见。造成这一问题的原因之一是人们对医生所能达到的效果抱有不切实际的期望。许多人认为心肺复苏术（CPR）是可靠的救命手段，但事实上，其效果通常不佳。我曾接诊过数百名接受过CPR后被送来急诊室的病人。只有一位病人——一位原本健康的男性，没有任何心脏问题（具体来说，他患有“张力性气胸”）——最终康复出院。如果病人患有重病、年老体弱或绝症，CPR成功的可能性微乎其微，而导致痛苦的可能性却极高。知识匮乏和错误的期望导致了诸多错误的决定。

当然，促成这些事情发生的并非只有患者。医生也扮演着推波助澜的角色。问题在于，即使是那些不愿进行无效治疗的医生，也必须找到方法来满足患者及其家属的意愿。试想一下，急诊室里挤满了悲痛欲绝、甚至可能歇斯底里的家属。他们不认识医生。在这种情况下建立信任和信心是一件非常棘手的事情。人们很容易认为医生是出于卑劣的动机，试图节省时间、金钱或精力，尤其是在医生建议停止进一步治疗的情况下。

有些医生比其他医生更善于沟通，有些医生则更固执己见，但他们面临的压力却大同小异。当我面对涉及临终选择的情况时，我采取的做法是尽早列出我认为合理的选项（就像我在任何情况下都会做的那样）。如果患者或家属提出不合理的选择，我会用通俗易懂的语言解释清楚，并清楚地说明其弊端。如果患者或家属仍然坚持我认为无意义或有害的治疗方案，我会提出将他们转诊给其他医生或医院。

我是否应该在某些时候更强硬一些？我知道，有些转诊至今仍让我感到不安。我最喜欢的病人之一是一位来自著名政治世家的律师。她患有严重的糖尿病和严重的血液循环问题，而且一度脚上长了一个疼痛难忍的疮。我深知医院的风险，所以尽一切努力阻止她接受手术。尽管如此，她还是去找了一些我并不认识的院外专家。这些专家对她的病情了解不如我，于是决定为她双腿长期堵塞的血管进行搭桥手术。然而，手术并没有恢复她的血液循环，手术伤口也难以愈合。她的双脚最终坏疽，不得不接受双腿截肢手术。两周后，就在这一切发生的那家著名医疗中心，她去世了。

在这样的案例中，很容易对医生和患者双方都提出指责，但在很多方面，各方都只是鼓励过度治疗的更大体系的受害者。在一些不幸的案例中，医生利用按服务收费的模式，不惜一切代价赚钱，哪怕这些治疗毫无意义。然而，更常见的情况是，医生害怕诉讼，为了避免惹上麻烦，他们会不加思考地执行医生提出的任何要求，很少给予反馈。

即使做好了充分的准备，医疗系统仍然会吞噬生命。我的一位病人名叫杰克，78岁，多年来一直饱受疾病折磨，经历过大约15次大型手术。他告诉我，无论在任何情况下，他都不想再使用生命维持系统。然而，在一个星期六，杰克突发严重中风，昏迷不醒地被送进了急诊室，他的妻子当时并不在身边。医生们竭尽全力抢救他，并将他送入重症监护室，依靠生命维持系统维持生命。这成了杰克最可怕的噩梦。我赶到医院接手杰克的治疗后，与他的妻子和医院工作人员进行了沟通，并带来了我记录着他治疗意愿的病历。然后，我关掉了生命维持系统，陪伴在他身边。两个小时后，他去世了。

即使杰克的所有意愿都已记录在案，他的离世也并非如他所愿。医疗系统介入了。后来我才知道，其中一位护士甚至向当局举报了我拔掉杰克呼吸机的行为，认为这可能是一起谋杀案。当然，最终不了了之；杰克的意愿已经明确表达，而且他留下了书面文件作为证明。但对任何医生来说，面临警方调查都是令人恐惧的。我本可以轻易地违背杰克的意愿，让他继续依靠生命维持系统，从而延长他的生命和痛苦，再多活几周。那样我甚至还能多赚点钱，而医疗保险（Medicare）最终会收到一张额外的50万美元账单。难怪许多医生都倾向于过度治疗。

但医生们仍然不会过度治疗自己。他们时刻目睹着过度治疗的后果。几乎每个人都能找到在家中安详离世的方法，而且疼痛也比以往任何时候都更容易控制。临终关怀的重点在于为绝症患者提供舒适和尊严，而不是徒劳的治疗，这使得大多数人的最后时光更加美好。令人惊讶的是，研究发现，接受临终关怀的患者往往比那些患有相同疾病但积极寻求治疗的患者寿命更长。我最近在广播里听到著名记者汤姆·威克“在家中安详离世，家人陪伴在侧”，这让我深受触动。值得庆幸的是，这样的故事越来越常见。

几年前，我的表哥托奇（他是在家里用手电筒照着出生的）癫痫发作，结果发现是肺癌扩散到了脑部。我安排他看了各种专科医生，我们了解到，即使接受积极的治疗，包括每周去医院接受三到五次化疗，他可能也只能活四个月左右。最终，托奇决定放弃任何治疗，只服用一些治疗脑水肿的药物。之后，他搬来和我一起住。

接下来的八个月，我们一起做了很多他喜欢的事情，享受着几十年未曾有过的快乐时光。我们去了迪士尼乐园，那是他第一次去。我们经常待在家里。托奇是个体育迷，他很高兴能看体育比赛，吃我做的饭。他甚至还长胖了一些，因为他吃的是自己喜欢的食物，而不是医院的伙食。他没有感到严重的疼痛，精神也一直很好。有一天，他再也没有醒来。接下来的三天，他一直处于昏迷状态，然后就去世了。他服用的唯一一种药物，八个月的医疗费用大约是20美元。

托奇并非医生，但他明白自己想要的是高质量的生命，而非仅仅短暂的生命。我们大多数人不都如此吗？如果说临终关怀有其最高境界，那就是：有尊严地离世。至于我，我的选择权在我医生手中。这些选择对我来说很容易做出，就像对大多数医生来说一样。我不会做出任何英雄壮举，我会平静地走向那良夜。就像我的导师查理，就像我的表弟托奇，就像我的同行医生们一样。