Kaip miršta Gydytojai

Tai ne taip, kaip mes visi, bet taip turėtų būti

Prieš daugelį metų Charlie, labai gerbiamas ortopedas ir mano mentorius, savo skrandyje rado gumulą. Chirurgas turėjo ištirti vietovę, o diagnozė buvo kasos vėžys. Šis chirurgas buvo vienas geriausių šalyje. Jis netgi buvo išradęs naują procedūrą šiam būtent šiam vėžiui, galinčią patrigubinti paciento penkerių metų išgyvenamumo tikimybę – nuo ​​5 iki 15 procentų, nors ir esant prastai gyvenimo kokybei. Čarlis nesidomėjo. Kitą dieną jis grįžo namo, uždarė savo praktiką ir daugiau nebekėlė kojos į ligoninę. Jis daugiausia dėmesio skyrė tam, kad praleistų laiką su šeima ir jaustųsi kuo geriau. Po kelių mėnesių jis mirė namuose. Jis negavo chemoterapijos, radiacijos ar chirurginio gydymo. Medicare jam daug neišleido.

Tai nėra dažna diskusijų tema, bet miršta ir gydytojai. Ir jie nemiršta kaip mes visi. Neįprasta yra ne tai, kiek jie gydomi, palyginti su dauguma amerikiečių, o kiek mažai. Visą laiką, kurį jie praleidžia siekdami apsisaugoti nuo kitų mirties, jie paprastai būna gana ramūs, kai patys susiduria su mirtimi. Jie tiksliai žino, kas nutiks, žino pasirinkimus ir paprastai turi prieigą prie bet kokios medicininės priežiūros. Bet jie eina švelniai.

Žinoma, gydytojai nenori mirti; jie nori gyventi. Tačiau jie pakankamai žino apie šiuolaikinę mediciną, kad žinotų jos ribas. Ir jie pakankamai žino apie mirtį, kad žinotų, ko visi žmonės labiausiai bijo: mirti iš skausmo ir mirti vieni. Apie tai jie kalbėjosi su savo šeimomis. Jie nori būti tikri, kad, kai ateis laikas, nebus jokių didvyriškų priemonių – kad jie niekada nepatirtų, kad paskutines gyvenimo akimirkas žemėje kas nors sulaužytų jų šonkaulius, bandydamas atgaivinti juos gaivinimo būdu (taip atsitinka, jei CPR daroma teisingai).

Beveik visi medicinos specialistai matė, kaip žmonėms atliekama tai, ką mes vadiname „bergždžia priežiūra“. Štai tada gydytojai pateikia pažangiausias technologijas sunkiai sergančiam žmogui, artėjant gyvenimo pabaigai. Pacientas bus perpjautas, perforuotas vamzdeliais, prijungtas prie mašinų ir užpultas vaistais. Visa tai vyksta Intensyviosios terapijos skyriuje ir kainuoja dešimtis tūkstančių dolerių per dieną. Tai, ką ji perka, yra vargas, kurios mes nesukeltume teroristui. Negaliu suskaičiuoti, kiek kartų kolegos gydytojai man pasakė žodžiais, kurie skiriasi tik nežymiai: „Pažadėk man, jei rasi mane tokią, kad nužudysi“. Jie tai reiškia. Kai kurie medicinos darbuotojai nešioja medalionus su įspaudu „NO CODE“, kad lieptų gydytojams neatlikti jiems gaivinimo. Net mačiau tai kaip tatuiruotę.

Teikti medicininę priežiūrą, kuri verčia žmones kentėti, yra kančia. Gydytojai yra išmokyti rinkti informaciją neatskleisdami jokių savo jausmų, tačiau privačiai, tarp kolegų gydytojų, jie išleis. „Kaip kas nors gali tai padaryti savo šeimos nariams? jie paklaus. Įtariu, kad tai viena iš priežasčių, kodėl gydytojai dažniau piktnaudžiauja alkoholiu ir serga depresija nei daugelio kitų sričių specialistai. Žinau, kad tai yra viena iš priežasčių, kodėl per pastaruosius 10 savo praktikos metų nustojau dalyvauti ligoninėje.

Kaip taip atsitiko – kad gydytojai skiria tiek daug priežiūros, kurios patys nenorėtų? Paprastas arba ne toks paprastas atsakymas yra toks: pacientai, gydytojai ir sistema.

Norėdami pamatyti, kaip pacientai vaidina vaidmenį, įsivaizduokite scenarijų, kai kas nors prarado sąmonę ir buvo paguldytas į greitosios pagalbos skyrių. Kaip dažnai nutinka, niekas nesukūrė šios situacijos plano, o šokiruoti ir išsigandę šeimos nariai atsiduria pasirinkimų labirinte. Jie priblokšti. Kai gydytojai klausia, ar nori, kad „viskas“ būtų padaryta, jie atsako „taip“. Tada prasideda košmaras. Kartais šeima iš tikrųjų reiškia „daryk viską“, bet dažnai tiesiog reiškia „daryk viską, kas protinga“. Problema ta, kad jie gali nežinoti, kas yra protinga, nei dėl savo sumišimo ir liūdesio jie nepaklaus apie tai ar negirdės, ką gydytojas jiems gali pasakyti. Savo ruožtu gydytojai liepė daryti „viską“, nesvarbu, ar tai pagrįsta, ar ne.

Aukščiau pateiktas scenarijus yra įprastas. Įsiterpimas į problemą yra nerealūs lūkesčiai, ką gydytojai gali pasiekti. Daugelis žmonių galvoja apie CPR kaip patikimą gelbėjimo priemonę, nors iš tikrųjų rezultatai paprastai būna prasti. Šimtai žmonių buvo atvežti pas mane į greitosios pagalbos skyrių po gaivinimo. Lygiai vienas, sveikas vyras, kuris neturėjo širdies problemų (norint konkretumo, turėjo „įtempimo pneumotoraksą“), išėjo iš ligoninės. Jei pacientas kenčia nuo sunkios ligos, senatvės ar nepagydomos ligos, geros CPR rezultato tikimybė yra be galo maža, o kančių tikimybė yra didžiulė. Prastos žinios ir klaidingi lūkesčiai lemia daug blogų sprendimų.

Bet, žinoma, tai įvyksta ne tik pacientai. Gydytojai taip pat atlieka įgalinantį vaidmenį. Bėda ta, kad net gydytojai, kurie nekenčia bergždžios priežiūros, turi rasti būdą, kaip patenkinti pacientų ir šeimų pageidavimus. Dar kartą įsivaizduokite greitosios pagalbos skyrių su gedinčiais, galbūt isteriškais šeimos nariais. Jie nepažįsta gydytojo. Tokiomis aplinkybėmis sukurti pasitikėjimą ir pasitikėjimą yra labai subtilus dalykas. Žmonės yra pasiruošę manyti, kad gydytojas elgiasi iš nešvankių motyvų, bandydamas sutaupyti laiko, pinigų ar pastangų, ypač jei gydytojas pataria toliau nesigydyti.

Kai kurie gydytojai yra stipresni bendraujantys nei kiti, o kai kurie – atkaklesni, tačiau spaudimas, su kuriuo jie visi susiduria, yra panašus. Kai susidūriau su aplinkybėmis, susijusiomis su gyvenimo pabaigos pasirinkimais, pasirinkau požiūrį, kuo anksčiau išdėstyti tik tas galimybes, kurios, mano manymu, yra pagrįstos (kaip ir bet kurioje situacijoje). Kai pacientai ar šeimos iškeldavo nepagrįstus pasirinkimus, aš kalbėdavau apie šį klausimą neprofesionaliai, aiškiai pavaizduodami neigiamas puses. Jei pacientai ar šeimos vis tiek reikalautų gydymo, kurį laikau beprasmišku ar kenksmingu, siūlyčiau jų priežiūrą perduoti kitam gydytojui ar ligoninei.

Ar turėčiau kartais būti stipresnis? Žinau, kad kai kurie iš tų pervedimų mane vis dar persekioja. Vienas iš pacientų, kuriuos labiausiai mylėjau, buvo advokatas iš garsios politinės šeimos. Ji sirgo sunkiu diabetu ir siaubinga kraujotaka, o vienu metu jai atsirado skausminga pėdos žaizda. Žinodamas ligoninių pavojų, padariau viską, ką galėjau, kad ji nesiimtų operacijos. Vis dėlto ji ieškojo pašalinių ekspertų, su kuriais neturėjau jokių santykių. Nežinodami apie ją tiek daug, kiek aš, jie nusprendė atlikti jos chroniškai užsikimšusių abiejų kojų kraujagyslių šuntavimo operaciją. Tai neatkūrė jos kraujotakos, o chirurginės žaizdos neužgis. Jos pėdos gangrenavo, ji patyrė dvišales kojų amputacijas. Po dviejų savaičių garsiajame medicinos centre, kuriame visa tai įvyko, ji mirė.

Tokiose istorijose lengva rasti priekaištų ir gydytojams, ir pacientams, tačiau daugeliu atžvilgių visos šalys yra tiesiog didesnės sistemos, skatinančios besaikį gydymą, aukos. Kai kuriais apgailėtinais atvejais gydytojai naudojasi apmokestinamų paslaugų modeliu, norėdami užsidirbti pinigų, kad ir kaip beprasmiškai padarytų viską, ką gali. Tačiau dažniau gydytojai bijo bylinėjimosi ir daro viską, ko paprašo, o negavę atsiliepimų, kad nepatektų į bėdą.

Net ir tinkamai pasirengus, sistema vis tiek gali praryti žmones. Vienas iš mano pacientų buvo vyras, vardu Džekas, 78 metų vyras, kuris daugelį metų sirgo ir jam buvo atlikta apie 15 didelių chirurginių procedūrų. Jis man paaiškino, kad niekada, jokiomis aplinkybėmis, daugiau nenorėjo būti padėtas ant gyvybę palaikančių mašinų. Tačiau vieną šeštadienį Džekas patyrė didžiulį insultą ir buvo paguldytas į greitosios pagalbos skyrių be sąmonės, be žmonos. Gydytojai padarė viską, kas įmanoma, kad jį atgaivintų ir padėdavo jam gyvybę palaikyti intensyviosios terapijos skyriuje. Tai buvo baisiausias Džeko košmaras. Kai atvykau į ligoninę ir perėmiau Džeko priežiūrą, kalbėjausi su jo žmona ir ligoninės personalu ir atsinešiau savo biuro užrašus su jo priežiūros pageidavimais. Tada išjungiau gyvybę palaikančius aparatus ir atsisėdau su juo. Po dviejų valandų jis mirė.

Net jei visi jo norai buvo dokumentuoti, Džekas mirė ne taip, kaip tikėjosi. Sistema įsikišo. Viena iš slaugytojų, kaip vėliau sužinojau, net pranešė valdžios institucijoms apie mano Džeko atjungimą kaip galimą žmogžudystę. Žinoma, nieko neišėjo; Džeko norai buvo aiškiai išdėstyti, ir jis paliko dokumentus, kad tai patvirtintų. Tačiau policijos tyrimo perspektyva kelia siaubą bet kuriam gydytojui. Daug lengviau būčiau galėjęs palikti Džeką gyvybės palaikymui prieš jo išsakytus norus, pratęsiant jo gyvenimą ir kančias dar kelioms savaitėms. Netgi būčiau uždirbęs šiek tiek daugiau pinigų, o „Medicare“ būtų gavęs papildomą 500 000 USD sąskaitą. Nenuostabu, kad daugelis gydytojų klysta dėl per didelio gydymo.

Tačiau gydytojai vis tiek nepersistengia. Jie nuolat mato to pasekmes. Beveik kiekvienas gali rasti būdą, kaip ramiai numirti namuose, o skausmą galima valdyti geriau nei bet kada. Slaugos ligoninė, kurios pagrindinis dėmesys skiriamas nepagydomai sergantiems pacientams komforto ir orumo suteikimui, o ne bergždžiam gydymui, daugumai žmonių suteikia daug geresnes paskutines dienas. Stebėtina, kad tyrimais nustatyta, kad slaugos ligoninėse gyvenantys žmonės dažnai gyvena ilgiau nei žmonės, sergantys ta pačia liga, kurie ieško aktyvių gydymo būdų. Neseniai per radiją išgirdau, kad garsusis reporteris Tomas Wickeris „ramiai mirė namuose, apsuptas savo šeimos“. Tokios istorijos, laimei, vis dažnesnės.

Prieš kelerius metus mano vyresnįjį pusbrolį Torchą (gimusį namuose prie žibintuvėlio ar žibintuvėlio) ištiko priepuolis, kuris, kaip paaiškėjo, buvo jo smegenis išplitusio plaučių vėžio pasekmė. Aš susitariau, kad jis lankytųsi pas įvairius specialistus, ir sužinojome, kad agresyviai gydydamas jo būklę, įskaitant tris ar penkis apsilankymus ligoninėje per savaitę dėl chemoterapijos, jis gyvens gal keturis mėnesius. Galiausiai Torchas nusprendė atsisakyti jokio gydymo ir tiesiog išgėrė tabletes nuo smegenų patinimo. Jis apsigyveno pas mane.

Kitus aštuonis mėnesius praleidome darydami daugybę dalykų, kurie jam patiko, kartu linksmindamiesi taip, kaip neturėjome dešimtmečius. Pirmą kartą nuvykome į Disneilendą. Pabuvotume namuose. Torch buvo sporto riešutėlis, ir jis labai džiaugėsi žiūrėdamas sportą ir valgydamas mano gaminimą. Jis netgi šiek tiek priaugo svorio, valgydamas savo mėgstamą maistą, o ne ligoninės maistą. Jis neturėjo rimtų skausmų ir išliko pakilios nuotaikos. Vieną dieną jis nepabudo. Kitas tris dienas jis praleido kaip komos miegas ir tada mirė. Jo medicininės priežiūros išlaidos per tuos aštuonis mėnesius vienam vaistui, kurį jis vartojo, buvo apie 20 USD.

Torchas nebuvo gydytojas, bet žinojo, kad nori kokybiško gyvenimo, o ne tik kiekybės. Ar ne dauguma iš mūsų? Jei yra priežiūros iki gyvenimo pabaigos technika, tai yra tokia: mirtis oriai. Kalbant apie mane, mano gydytojas turi savo pasirinkimą. Juos buvo lengva pagaminti, kaip ir daugumai gydytojų. Nebus herojų, ir aš švelniai eisiu į tą labanaktį. Kaip mano mentorius Čarlis. Kaip mano pusbrolis Torchas. Kaip ir mano kolegos gydytojai.