Cómo Mueren Los médicos

No es como el resto de nosotros, pero debería serlo

Hace años, Charlie, un ortopedista muy respetado y mentor mío, se encontró un bulto en el estómago. Hizo que un cirujano explorara la zona y el diagnóstico fue cáncer de páncreas. Este cirujano era uno de los mejores del país. Incluso había inventado un nuevo procedimiento para este mismo cáncer que podía triplicar las probabilidades de supervivencia a cinco años de un paciente (del 5 al 15 %), aunque con una mala calidad de vida. A Charlie no le interesó. Se fue a casa al día siguiente, cerró su consulta y nunca más volvió a pisar un hospital. Se centró en pasar tiempo con su familia y en sentirse lo mejor posible. Varios meses después, falleció en casa. No recibió quimioterapia, radioterapia ni cirugía. Medicare no invirtió mucho en él.

No es un tema de conversación frecuente, pero los médicos también mueren. Y no mueren como el resto de nosotros. Lo inusual en ellos no es la cantidad de tratamiento que reciben en comparación con la mayoría de los estadounidenses, sino lo poco que reciben. A pesar de todo el tiempo que pasan defendiéndose de la muerte de otros, tienden a ser bastante serenos cuando se enfrentan a la muerte. Saben exactamente qué va a pasar, conocen las opciones y, por lo general, tienen acceso a cualquier tipo de atención médica que puedan desear. Pero se van con cuidado.

Claro que los médicos no quieren morir; quieren vivir. Pero saben lo suficiente de la medicina moderna como para conocer sus límites. Y saben lo suficiente de la muerte como para saber lo que más teme la gente: morir con dolor y morir en soledad. Han hablado de esto con sus familias. Quieren estar seguros, cuando llegue el momento, de que no se tomarán medidas heroicas; de que nunca, durante sus últimos momentos en la tierra, alguien les rompa las costillas al intentar reanimarlos con RCP (eso es lo que ocurre si la RCP se realiza correctamente).

Casi todos los profesionales médicos han visto lo que llamamos "cuidados inútiles" en personas. Es cuando los médicos aplican tecnología de vanguardia a una persona gravemente enferma cerca del final de su vida. Al paciente lo abren, le perforan con tubos, lo conectan a máquinas y lo atacan con medicamentos. Todo esto ocurre en la Unidad de Cuidados Intensivos a un costo de decenas de miles de dólares al día. Lo que se paga es una miseria que no le infligiríamos a un terrorista. No puedo contar la cantidad de veces que colegas médicos me han dicho, con palabras que varían muy poco: "Prométeme que si me encuentras así me matarás". Lo dicen en serio. Algunos profesionales médicos llevan medallones con la inscripción "SIN CÓDIGO" para indicar a los médicos que no les practiquen RCP. Incluso lo he visto como un tatuaje.

Brindar atención médica que hace sufrir a la gente es angustioso. Los médicos están capacitados para recopilar información sin revelar sus propios sentimientos, pero en privado, entre colegas, se desahogan. "¿Cómo puede alguien hacerle eso a sus familiares?", preguntan. Sospecho que es una de las razones por las que los médicos tienen tasas más altas de abuso de alcohol y depresión que los profesionales de la mayoría de los demás campos. Sé que es una de las razones por las que dejé de participar en la atención hospitalaria durante los últimos 10 años de mi práctica.

¿Cómo ha llegado a esto? ¿Que los médicos administren tanta atención que no querrían para sí mismos? La respuesta, simple o no tan simple, es esta: pacientes, médicos y el sistema.

Para ver el papel que desempeñan los pacientes, imaginemos una situación en la que alguien ha perdido el conocimiento y ha sido ingresado en urgencias. Como suele ocurrir, nadie ha elaborado un plan para esta situación, y los familiares, conmocionados y asustados, se ven atrapados en un laberinto de opciones. Están abrumados. Cuando los médicos les preguntan si quieren que se haga "todo", responden que sí. Entonces comienza la pesadilla. A veces, una familia realmente quiere decir "hacer todo", pero a menudo solo quiere decir "hacer todo lo que sea razonable". El problema es que puede que no sepan qué es razonable ni, en su confusión y dolor, pregunten al respecto ni escuchen lo que les diga un médico. Por su parte, los médicos a quienes se les dice que hagan "todo", lo harán, sea razonable o no.

El escenario descrito es común. El problema se alimenta de expectativas poco realistas sobre lo que los médicos pueden lograr. Mucha gente piensa que la RCP es una solución fiable cuando, en realidad, los resultados suelen ser malos. Cientos de personas han sido llevadas a urgencias tras recibir RCP. Exactamente uno, un hombre sano que no había tenido problemas cardíacos (para quienes quieran más detalles, tenía un neumotórax a tensión), salió del hospital sin problemas. Si un paciente padece una enfermedad grave, es anciano o tiene una enfermedad terminal, las probabilidades de un buen resultado de la RCP son mínimas, mientras que las probabilidades de sufrir son abrumadoras. La falta de conocimiento y las expectativas erróneas conducen a muchas malas decisiones.

Pero, por supuesto, no son solo los pacientes los que provocan estas cosas. Los médicos también desempeñan un papel facilitador. El problema es que incluso los médicos que detestan administrar atención inútil deben encontrar la manera de atender los deseos de los pacientes y sus familias. Imaginen, una vez más, la sala de urgencias con esos familiares afligidos, posiblemente histéricos. No conocen al médico. Generar confianza en tales circunstancias es algo muy delicado. La gente está dispuesta a pensar que el médico actúa por motivos viles, intentando ahorrar tiempo, dinero o esfuerzo, especialmente si desaconseja más tratamiento.

Algunos médicos se comunican mejor que otros, y algunos son más inflexibles, pero las presiones que enfrentan son similares. Cuando me enfrenté a circunstancias que implicaban tomar decisiones al final de la vida, adopté el enfoque de presentar solo las opciones que consideraba razonables (como haría en cualquier situación) lo antes posible. Cuando los pacientes o las familias planteaban opciones poco razonables, yo explicaba el asunto en términos sencillos que describían claramente las desventajas. Si los pacientes o las familias seguían insistiendo en tratamientos que consideraba inútiles o perjudiciales, les ofrecía transferir su atención a otro médico u hospital.

¿Debería haber sido más contundente a veces? Sé que algunos de esos traslados aún me atormentan. Una de las pacientes a las que más apreciaba era una abogada de una famosa familia política. Tenía diabetes grave y una circulación pésima, y ​​en un momento dado, desarrolló una dolorosa llaga en el pie. Conociendo los riesgos de los hospitales, hice todo lo posible para evitar que recurriera a la cirugía. Aun así, buscó expertos externos con los que no tenía ninguna relación. Al no saber tanto de ella como yo, decidieron realizarle una cirugía de bypass en sus vasos sanguíneos crónicamente obstruidos de ambas piernas. Esto no le restableció la circulación y las heridas quirúrgicas no cicatrizaron. Sus pies se gangrenaron y sufrió amputaciones bilaterales de piernas. Dos semanas después, en el famoso centro médico donde ocurrió todo esto, falleció.

Es fácil criticar tanto a médicos como a pacientes en estas historias, pero en muchos sentidos, todas las partes son simplemente víctimas de un sistema más amplio que fomenta el tratamiento excesivo. En algunos casos desafortunados, los médicos utilizan el modelo de pago por servicio para hacer todo lo posible, por inútil que sea, para ganar dinero. Sin embargo, lo más común es que los médicos teman los litigios y hagan lo que se les pida, con poca retroalimentación, para evitar problemas.

Incluso con los preparativos adecuados, el sistema aún puede absorber a las personas. Uno de mis pacientes era un hombre llamado Jack, de 78 años, que llevaba años enfermo y se había sometido a unas 15 cirugías mayores. Me explicó que nunca, bajo ninguna circunstancia, quería que lo volvieran a conectar a máquinas de soporte vital. Sin embargo, un sábado, Jack sufrió un derrame cerebral masivo y fue ingresado en urgencias inconsciente, sin su esposa. Los médicos hicieron todo lo posible por reanimarlo y ponerlo en soporte vital en la UCI. Esta fue la peor pesadilla de Jack. Cuando llegué al hospital y me hice cargo de su cuidado, hablé con su esposa y con el personal del hospital, llevando las notas de mi consultorio con sus preferencias de atención. Luego apagué las máquinas de soporte vital y me senté con él. Murió dos horas después.

Incluso con todos sus deseos documentados, Jack no murió como esperaba. El sistema intervino. Una de las enfermeras, como supe más tarde, incluso denunció a las autoridades que yo había desconectado a Jack como posible homicidio. No se llegó a nada, por supuesto; Jack había dejado los deseos explícitamente escritos y los documentos que los demostraban. Pero la perspectiva de una investigación policial es aterradora para cualquier médico. Podría haber dejado a Jack con soporte vital en contra de sus deseos, prolongando su vida y su sufrimiento unas semanas más. Incluso habría ganado un poco más de dinero, y Medicare habría acabado con una factura adicional de 500.000 dólares. No es de extrañar que muchos médicos se equivoquen al sobretratar.

Pero los médicos siguen sin sobremedicarse. Ven las consecuencias constantemente. Casi cualquiera puede encontrar una manera de morir en paz en casa, y el dolor se puede controlar mejor que nunca. Los cuidados paliativos, que se centran en brindar a los pacientes terminales consuelo y dignidad en lugar de curas inútiles, brindan a la mayoría de las personas una vida mucho mejor. Sorprendentemente, estudios han demostrado que las personas que reciben cuidados paliativos suelen vivir más que quienes padecen la misma enfermedad y buscan curas activas. Me impactó escuchar recientemente en la radio que el famoso reportero Tom Wicker había "fallecido en paz en casa, rodeado de su familia". Estas historias son, afortunadamente, cada vez más comunes.

Hace varios años, mi primo mayor, Torch (nacido en casa a la luz de una linterna, o antorcha), sufrió una convulsión que resultó ser consecuencia de un cáncer de pulmón que se le había extendido al cerebro. Lo llevé a varios especialistas y nos enteramos de que con un tratamiento intensivo para su enfermedad, que incluía de tres a cinco visitas semanales al hospital para quimioterapia, podría vivir quizás cuatro meses. Finalmente, Torch decidió no seguir ningún tratamiento y simplemente tomó pastillas para la inflamación cerebral. Se mudó conmigo.

Pasamos los siguientes ocho meses haciendo un montón de cosas que él disfrutaba, divirtiéndonos juntos como no lo habíamos hecho en décadas. Fuimos a Disneylandia, su primera vez. Nos quedábamos en casa. Torch era un apasionado de los deportes y le encantaba verlos y disfrutar de mi comida. Incluso subió un poco de peso, comiendo sus comidas favoritas en lugar de la comida del hospital. No tenía dolores fuertes y se mantuvo animado. Un día, no despertó. Pasó los tres días siguientes en un sueño parecido al coma y luego falleció. El costo de su atención médica durante esos ocho meses, por el único medicamento que tomaba, fue de unos 20 dólares.

Torch no era médico, pero sabía que quería una vida de calidad, no solo de cantidad. ¿Acaso no la mayoría de nosotros? Si existe un estado de la técnica en cuidados paliativos, es este: una muerte digna. En cuanto a mí, mi médico tiene mis decisiones. Fueron fáciles de tomar, como lo son para la mayoría de los médicos. No habrá heroicidades, y me iré con calma a esa buena noche. Como mi mentor Charlie. Como mi primo Torch. Como mis colegas médicos.