Kuidas Arstid Surevad

See pole nagu meie ülejäänud, kuid see peaks olema

Aastaid tagasi leidis Charlie, väga lugupeetud ortopeed ja minu mentor, oma kõhust tüki. Ta lasi kirurgil seda piirkonda uurida ja diagnoosiks oli kõhunäärmevähk. See kirurg oli üks riigi parimaid. Ta oli isegi leiutanud uue protseduuri selle täpse vähi jaoks, mis võib kolmekordistada patsiendi viieaastase ellujäämise tõenäosust - 5 protsendilt 15 protsendile -, ehkki halva elukvaliteediga. Charlie ei olnud huvitatud. Ta läks järgmisel päeval koju, sulges oma praksise ega tõstnud enam jalga haiglasse. Ta keskendus perega aja veetmisele ja võimalikult heale enesetundele. Mitu kuud hiljem suri ta kodus. Ta ei saanud keemiaravi, kiiritusravi ega kirurgilist ravi. Medicare ei kulutanud talle palju.

See ei ole sagedane aruteluteema, kuid ka arstid surevad. Ja nad ei sure nagu meie teised. Nende puhul pole ebatavaline mitte see, kui palju neid ravitakse võrreldes enamiku ameeriklastega, vaid see, kui vähe. Kogu aja jooksul, mil nad veedavad teiste surma tõrjumisel, kipuvad nad surmaga silmitsi seistes üsna rahulikud olema. Nad teavad täpselt, mis juhtuma hakkab, nad teavad valikuid ja üldiselt on neil juurdepääs igasugusele arstiabile, mida nad soovivad. Kuid nad lähevad õrnalt.

Muidugi ei taha arstid surra; nad tahavad elada. Kuid nad teavad piisavalt kaasaegsest meditsiinist, et teada selle piire. Ja nad teavad surmast piisavalt, et teada saada, mida kõik inimesed kõige rohkem kardavad: valu käes surra ja üksi surra. Nad on sellest oma peredega rääkinud. Nad tahavad olla kindlad, et kui saabub aeg, ei juhtu kangelaslikke meetmeid – et nad ei kogeks oma viimastel hetkedel maa peal kunagi, kui keegi murrab nende ribid, püüdes neid elustada CPR-iga (nii juhtub, kui CPR tehakse õigesti).

Peaaegu kõik meditsiinitöötajad on näinud, kuidas inimestele tehakse seda, mida me nimetame "kasutuks hoolduseks". See on siis, kui arstid toovad elu lõpul raskelt haigele inimesele kaasa tehnoloogia tipptasemel. Patsient lõigatakse lahti, perforeeritakse torudega, ühendatakse masinatega ja teda rünnatakse ravimitega. Kõik see toimub intensiivravi osakonnas ja maksab kümneid tuhandeid dollareid päevas. See ostab viletsust, mida me terroristile ei tekitaks. Ma ei suuda kokku lugeda, mitu korda on kaasarstid mulle vaid pisut erinevate sõnadega öelnud: "Luba mulle, kui leiate mind sellisena, et tapate mu." Nad mõtlevad seda. Mõned meditsiinitöötajad kannavad medaljone, millel on tähis "NO CODE", et öelda arstidele, et nad ei teeks neile CPR-i. Olen seda isegi tätoveeringuna näinud.

Inimesi kannatama paneva arstiabi andmine on ahastav. Arstid on koolitatud koguma teavet ilma oma tundeid paljastamata, kuid eraviisiliselt, kaasarstide keskel, nad annavad välja. "Kuidas saab keegi oma pereliikmetega seda teha?" nad küsivad. Ma kahtlustan, et see on üks põhjus, miks arstidel on suurem alkoholi kuritarvitamise ja depressiooni määr kui enamiku teiste valdkondade spetsialistidel. Ma tean, et see on üks põhjus, miks ma oma praktika viimase 10 aasta jooksul haiglaravis osalemise lõpetasin.

Kuidas see juhtus – et arstid hoolitsevad nii palju, et nad endale ei tahaks? Lihtne või mitte nii lihtne vastus on järgmine: patsiendid, arstid ja süsteem.

Et näha, kuidas patsiendid rolli mängivad, kujutage ette stsenaariumi, kus keegi on teadvuse kaotanud ja sattunud kiirabisse. Nagu sageli juhtub, pole keegi selle olukorra jaoks plaani teinud ning šokeeritud ja hirmunud pereliikmed satuvad valikute rägastikku. Nad on rabatud. Kui arstid küsivad, kas nad tahavad, et kõik oleks tehtud, vastavad nad jaatavalt. Siis algab õudusunenägu. Mõnikord tähendab perekond tõesti "tehke kõike", kuid sageli tähendab see lihtsalt "tehke kõike, mis on mõistlik". Probleem on selles, et nad ei pruugi teada, mis on mõistlik, ega oma segaduses ja kurbuses selle kohta küsi ega kuule, mida arst võib neile öelda. Arstid, kes käskisid teha "kõike", teevad seda omalt poolt, olenemata sellest, kas see on mõistlik või mitte.

Ülaltoodud stsenaarium on tavaline. Probleemi käsitlemine on ebarealistlikud ootused selle suhtes, mida arstid suudavad saavutada. Paljud inimesed peavad CPR-d usaldusväärseks elupäästjaks, kuigi tegelikult on tulemused tavaliselt kehvad. Minu juurde on pärast CPR-i saamist kiirabisse toodud sadu inimesi. Täpselt üks, terve mees, kellel ei olnud südameprobleeme (kes tahavad täpsustada, oli tal "pinge pneumotooraks"), kõndis haiglast välja. Kui patsient põeb rasket haigust, vanadust või surmavat haigust, on CPR-i hea tulemuse tõenäosus ääretult väike, samas kui kannatuste tõenäosus on tohutu. Kehvad teadmised ja väärad ootused toovad kaasa palju halbu otsuseid.

Kuid loomulikult ei pane need asjad juhtuma ainult patsiendid. Ka arstid mängivad soodustavat rolli. Probleem on selles, et isegi arstid, kes vihkavad asjatut hooldust, peavad leidma võimaluse patsientide ja perede soovide rahuldamiseks. Kujutage ette veel kord kiirabi nende leinavate, võib-olla hüsteeriliste pereliikmetega. Nad ei tunne arsti. Usalduse ja kindlustunde tekitamine sellistes tingimustes on väga delikaatne asi. Inimesed on valmis arvama, et arst tegutseb alatutel motiividel, püüdes säästa aega, raha või vaeva, eriti kui arst soovitab edasist ravi mitte alustada.

Mõned arstid on tugevamad suhtlejad kui teised ja mõned arstid on kindlameelsemad, kuid surve, millega nad kõik kokku puutuvad, on sarnased. Kui seisin silmitsi asjaoludega, mis hõlmasid elulõpu valikuid, võtsin kasutusele lähenemisviisi, mille kohaselt esitasin protsessi võimalikult varajases staadiumis ainult need valikud, mida pidasin mõistlikeks (nagu igas olukorras). Kui patsiendid või perekonnad tõid välja ebamõistlikud valikud, arutaksin seda küsimust võhiklikult, mis näitas selgelt varjukülgi. Kui patsiendid või perekonnad nõuavad endiselt ravi, mida ma pidasin mõttetuks või kahjulikuks, pakuksin nende ravi üle teisele arstile või haiglale.

Kas ma oleksin pidanud vahel jõulisem olema? Ma tean, et mõned neist ülekannetest kummitavad mind siiani. Üks patsiente, kellest mulle kõige rohkem meeldis, oli kuulsast poliitilisest perekonnast pärit advokaat. Tal oli raske diabeet ja kohutav vereringe ning ühel hetkel tekkis tal jalale valus haavand. Teades haiglate ohtusid, tegin kõik endast oleneva, et ta ei peaks kasutama operatsiooni. Siiski otsis ta väliseksperte, kellega mul polnud suhet. Kuna nad ei teadnud temast nii palju kui mina, otsustasid nad teha tema mõlema jala krooniliselt ummistunud veresoontele bypass-operatsiooni. See ei taastanud tema vereringet ja kirurgilised haavad ei paranenud. Tema jalad muutusid gangreenseks ja ta talus kahepoolseid jala amputatsioone. Kaks nädalat hiljem kuulsas meditsiinikeskuses, kus see kõik juhtus, ta suri.

Lihtne on sellistes juttudes vigu leida nii arstidel kui patsientidel, kuid paljuski on kõik osapooled lihtsalt suurema süsteemi ohvrid, mis soodustab liigset ravi. Mõnel kahetsusväärsel juhul kasutavad arstid teenustasu mudelit, et teha raha teenimiseks kõik endast oleneva, ükskõik kui mõttetu. Kuid sagedamini kardavad arstid kohtuvaidlusi ja teevad kõik, mida neilt palutakse, vähese tagasisidega, et vältida probleeme.

Isegi kui õiged ettevalmistused on tehtud, võib süsteem inimesi ikkagi alla neelata. Üks minu patsientidest oli mees nimega Jack, 78-aastane, kes oli aastaid haige olnud ja läbinud umbes 15 suuremat kirurgilist protseduuri. Ta selgitas mulle, et ta ei taha enam kunagi, mitte mingil juhul elu toetavate masinate peale panna. Ühel laupäeval sai Jack aga ulatusliku insuldi ja viidi teadvuseta, ilma naiseta kiirabisse. Arstid tegid kõik endast oleneva, et teda elustada ja intensiivravi osakonnas elu toetavale ravile panna. See oli Jacki halvim õudusunenägu. Kui ma haiglasse jõudsin ja Jacki hoolduse üle võtsin, rääkisin tema naise ja haigla personaliga, tuues sisse oma kontorimärkmed tema hoolduseelistustega. Siis lülitasin elu toetavad masinad välja ja istusin tema juurde. Ta suri kaks tundi hiljem.

Isegi kui kõik tema soovid olid dokumenteeritud, polnud Jack surnud nii, nagu ta lootis. Süsteem sekkus. Üks õdedest, nagu ma hiljem teada sain, teatas isegi võimudele minu Jacki lahtiühendamisest kui võimalikust mõrvast. Sellest ei tulnud muidugi midagi välja; Jacki soovid olid selgesõnaliselt välja öeldud ja ta oli jätnud selle tõestamiseks paberimajanduse. Kuid politseijuurdluse väljavaade on iga arsti jaoks hirmutav. Ma oleksin võinud palju kergemini jätta Jacki elutoetusele vastu tema väljaöeldud soove, pikendades tema eluiga ja kannatusi veel mõneks nädalaks. Oleksin isegi teeninud natuke rohkem raha ja Medicare oleks saanud täiendava 500 000 dollari suuruse arve. Pole ime, et paljud arstid eksivad üleravimise poolel.

Kuid arstid ei ravi end ikkagi üle. Nad näevad selle tagajärgi pidevalt. Peaaegu igaüks võib leida viisi, kuidas kodus rahus surra ja valu saab hallata paremini kui kunagi varem. Haiglaravi, mis keskendub ravimatult haigetele patsientidele mugavuse ja väärikuse pakkumisele, mitte asjatutele ravidele, pakub enamikule inimestele palju paremaid viimaseid päevi. Hämmastavalt on uuringud leidnud, et haiglaravile paigutatud inimesed elavad sageli kauem kui sama haigusega inimesed, kes otsivad aktiivset ravi. Mind üllatas, kui kuulsin hiljuti raadiost, et kuulus reporter Tom Wicker suri rahumeelselt kodus, ümbritsetuna oma perekonnast. Sellised lood on õnneks üha tavalisemad.

Mitu aastat tagasi tekkis mu vanemal nõbul Torchil (sündis kodus taskulambi – või taskulambi valguses) kramp, mis osutus tema ajusse läinud kopsuvähi tagajärjeks. Korraldasin ta kohtumise erinevate spetsialistide juurde ja saime teada, et tema seisundi agressiivse ravi korral, sealhulgas kolm kuni viis haiglakülastust nädalas keemiaravi saamiseks, elab ta võib-olla neli kuud. Lõpuks otsustas Torch igasuguse ravi vastu ja võttis lihtsalt ajuturse vastu tablette. Ta kolis minu juurde.

Järgmised kaheksa kuud tegime palju asju, mis talle meeldisid, ja lõbutsesime koos, nagu meil pole aastakümneid olnud. Käisime Disneylandis, tema esimest korda. Me veetsime kodus aega. Torch oli spordipähkel ja tal oli väga hea meel sporti vaadata ja minu kokkamist süüa. Ta võttis isegi veidi kaalus juurde, süües pigem oma lemmiktoitu kui haiglatoitu. Tal ei olnud tõsiseid valusid ja ta püsis ülemeelikuna. Ühel päeval ta ei ärganud. Järgmised kolm päeva veetis ta koomalaadses unes ja seejärel suri. Tema arstiabi maksumus nende kaheksa kuu jooksul ühe ravimi eest, mida ta võttis, oli umbes 20 dollarit.

Torch ei olnud arst, kuid ta teadis, et tahab kvaliteetset elu, mitte ainult kvantiteeti. Kas enamik meist pole? Kui on olemas elulõpuhoolduse tehnika tase, siis see on järgmine: surm väärikalt. Mis puutub minusse, siis minu arstil on minu valikud. Neid oli lihtne valmistada, nagu enamiku arstide jaoks. Kangelaslikkust ei toimu ja ma suhtun sellesse head ööd õrnalt. Nagu mu mentor Charlie. Nagu mu nõbu Torch. Nagu mu kaasarstid.