Как умирают врачи

Это не похоже на всех нас, но так должно быть

Много лет назад Чарли, уважаемый ортопед и мой наставник, обнаружил у себя в желудке уплотнение. Он поручил хирургу осмотреть местность, и диагноз оказался раком поджелудочной железы. Этот хирург был одним из лучших в стране. Он даже изобрел новую процедуру для этого вида рака, которая могла утроить пятилетние шансы выживания пациента — с 5 до 15 процентов — хотя и с низким качеством жизни. Чарли это не заинтересовало. На следующий день он вернулся домой, закрыл свою практику и больше никогда не ходил в больницу. Он сосредоточился на том, чтобы проводить время с семьей и чувствовать себя как можно лучше. Несколько месяцев спустя он умер дома. Он не получил ни химиотерапии, ни лучевой терапии, ни хирургического лечения. Medicare не потратила на него много денег.

Это не частая тема для обсуждения, но врачи тоже умирают. И они не умирают, как все мы. Необычно в них не то, сколько лечения они получают по сравнению с большинством американцев, а то, как мало его получают. Несмотря на все время, которое они тратят на то, чтобы отпугивать смерти других, они, как правило, довольно спокойны, когда сталкиваются со смертью сами. Они точно знают, что произойдет, они знают выбор, и у них, как правило, есть доступ к любой медицинской помощи, которая им нужна. Но они действуют мягко.

Конечно, врачи не хотят умирать; они хотят жить. Но они достаточно знают о современной медицине, чтобы знать ее пределы. И они достаточно знают о смерти, чтобы знать, чего больше всего боятся все люди: умереть в муках и умереть в одиночестве. Они говорили об этом со своими семьями. Они хотят быть уверены, что когда придет время, не будет никаких героических мер — что они никогда не испытают, в свои последние минуты на земле, как кто-то сломает им ребра, пытаясь реанимировать их с помощью СЛР (именно это происходит, если СЛР проводится правильно).

Почти все медицинские работники видели, как людям оказывают то, что мы называем «бесполезной помощью». Это когда врачи применяют новейшие технологии к тяжело больному человеку, находящемуся на грани смерти. Пациента разрезают, прокалывают трубками, подключают к аппаратам и накачивают препаратами. Все это происходит в отделении интенсивной терапии и стоит десятки тысяч долларов в день. За это покупают страдания, которые мы не причинили бы террористу. Я не могу сосчитать, сколько раз коллеги-врачи говорили мне, используя слова, которые лишь немного отличаются: «Пообещай мне, что убьешь меня, если найдешь меня в таком состоянии». Они имеют это в виду. Некоторые медицинские работники носят медальоны с надписью «NO CODE», чтобы врачи не делали им СЛР. Я даже видел это в виде татуировки.

Оказывать медицинскую помощь, которая заставляет людей страдать, — это мучение. Врачей учат собирать информацию, не раскрывая никаких собственных чувств, но наедине, среди коллег-врачей, они выплеснут свои эмоции. «Как кто-то может так поступать с членами своей семьи?» — спросят они. Я подозреваю, что это одна из причин, по которой у врачей более высокий уровень злоупотребления алкоголем и депрессии, чем у профессионалов в большинстве других областей. Я знаю, что это одна из причин, по которой я перестал участвовать в больничном лечении в течение последних 10 лет своей практики.

Как это дошло до того, что врачи оказывают столько помощи, которую они бы не хотели получить сами? Простой или не очень простой ответ таков: пациенты, врачи и система.

Чтобы увидеть, какую роль играют пациенты, представьте себе сценарий, в котором кто-то потерял сознание и был доставлен в отделение неотложной помощи. Как это часто бывает, никто не составил плана действий для этой ситуации, и потрясенные и напуганные члены семьи оказываются в лабиринте выборов. Они ошеломлены. Когда врачи спрашивают, хотят ли они, чтобы было сделано «все», они отвечают «да». И тут начинается кошмар. Иногда семья действительно имеет в виду «сделать все», но часто они просто имеют в виду «сделать все, что разумно». Проблема в том, что они могут не знать, что разумно, и в своем замешательстве и печали они не спросят об этом или не услышат, что им может сказать врач. Со своей стороны, врачи, которым говорят сделать «все», сделают это, независимо от того, разумно это или нет.

Описанный выше сценарий является распространенным. Усугубляют проблему нереалистичные ожидания того, что могут сделать врачи. Многие люди думают, что СЛР — это надежное средство спасения жизни, когда на самом деле результаты обычно плохие. Ко мне в отделение неотложной помощи после СЛР привозили сотни людей. Ровно один, здоровый мужчина, у которого не было проблем с сердцем (для тех, кто хочет подробностей, у него был «напряженный пневмоторакс»), вышел из больницы. Если пациент страдает от тяжелой болезни, старости или неизлечимой болезни, шансы на хороший исход СЛР ничтожно малы, в то время как шансы на страдания огромны. Недостаточные знания и ошибочные ожидания приводят к множеству плохих решений.

Но, конечно, не только пациенты заставляют это происходить. Врачи также играют роль, способствующую этому. Проблема в том, что даже врачи, которые ненавидят оказывать бесполезную помощь, должны найти способ учесть пожелания пациентов и их семей. Представьте себе еще раз отделение неотложной помощи с этими скорбящими, возможно, истеричными членами семьи. Они не знают врача. Установление доверия и уверенности в таких обстоятельствах — очень деликатная вещь. Люди готовы думать, что врач действует из низменных побуждений, пытаясь сэкономить время, деньги или усилия, особенно если врач советует не проводить дальнейшее лечение.

Некоторые врачи более коммуникабельны, чем другие, а некоторые врачи более непреклонны, но давление, с которым они все сталкиваются, схоже. Когда я сталкивался с обстоятельствами, связанными с выбором в конце жизни, я придерживался подхода, излагая только те варианты, которые я считал разумными (как я бы сделал в любой ситуации) как можно раньше в процессе. Когда пациенты или семьи поднимали неразумные вопросы выбора, я обсуждал проблему на доступном для неспециалистов языке, который четко описывал недостатки. Если пациенты или семьи все еще настаивали на лечении, которое я считал бессмысленным или вредным, я предлагал передать их лечение другому врачу или в другую больницу.

Стоило ли мне быть более настойчивым иногда? Я знаю, что некоторые из этих переводов до сих пор преследуют меня. Одной из пациенток, которую я больше всего любил, была адвокат из известной политической семьи. У нее был тяжелый диабет и ужасное кровообращение, и в какой-то момент у нее появилась болезненная язва на ноге. Зная об опасностях больниц, я сделал все возможное, чтобы удержать ее от хирургического вмешательства. Тем не менее, она обратилась к сторонним экспертам, с которыми у меня не было никаких отношений. Не зная о ней так много, как я, они решили провести шунтирование ее хронически закупоренных кровеносных сосудов в обеих ногах. Это не восстановило ее кровообращение, и хирургические раны не заживали. У нее началась гангрена стоп, и ей пришлось перенести двустороннюю ампутацию ног. Две недели спустя в знаменитом медицинском центре, в котором все это произошло, она умерла.

В таких историях легко придраться и к врачам, и к пациентам, но во многих отношениях все стороны просто жертвы более крупной системы, которая поощряет чрезмерное лечение. В некоторых неудачных случаях врачи используют модель оплаты за услуги, чтобы сделать все возможное, неважно, насколько это бессмысленно, чтобы заработать деньги. Однако чаще врачи боятся судебных разбирательств и делают все, что их просят, с минимальной обратной связью, чтобы избежать неприятностей.

Даже если были сделаны правильные приготовления, система все равно может поглотить людей. Одним из моих пациентов был мужчина по имени Джек, 78 лет, который болел годами и перенес около 15 серьезных хирургических операций. Он объяснил мне, что никогда, ни при каких обстоятельствах не хотел бы снова оказаться под аппаратом жизнеобеспечения. Однако в одну субботу у Джека случился обширный инсульт, и его доставили в отделение неотложной помощи без сознания, без жены. Врачи сделали все возможное, чтобы реанимировать его и подключить к аппарату жизнеобеспечения в отделении интенсивной терапии. Это был худший кошмар Джека. Когда я приехал в больницу и взял на себя уход за Джеком, я поговорил с его женой и персоналом больницы, принеся с собой записи из моего кабинета с его предпочтениями в отношении ухода. Затем я отключил аппараты жизнеобеспечения и сел рядом с ним. Он умер через два часа.

Даже несмотря на то, что все его желания были задокументированы, Джек не умер, как он надеялся. Вмешалась система. Одна из медсестер, как я позже узнал, даже сообщила властям о моем отключении Джека как о возможном убийстве. Конечно, из этого ничего не вышло; желания Джека были изложены явно, и он оставил документы, подтверждающие это. Но перспектива полицейского расследования ужасает любого врача. Я мог бы гораздо легче оставить Джека на аппарате жизнеобеспечения вопреки его заявленным желаниям, продлив его жизнь и его страдания еще на несколько недель. Я бы даже заработал немного больше денег, а Medicare в итоге получил бы дополнительный счет в 500 000 долларов. Неудивительно, что многие врачи ошибаются в сторону избыточного лечения.

Но врачи все равно не перелечивают себя. Они постоянно видят последствия этого. Почти каждый может найти способ спокойно умереть дома, и боль можно справляться лучше, чем когда-либо. Уход в хосписе, который фокусируется на предоставлении неизлечимо больным пациентам комфорта и достоинства, а не на бесполезных методах лечения, обеспечивает большинству людей гораздо лучшие последние дни. Удивительно, но исследования показали, что люди, помещенные в хоспис, часто живут дольше, чем люди с тем же заболеванием, которые ищут активного лечения. Недавно я был поражен, услышав по радио, что известный репортер Том Уикер «мирно скончался дома, в окружении своей семьи». Такие истории, к счастью, встречаются все чаще.

Несколько лет назад у моего старшего кузена Торча (родившегося дома при свете фонарика — или факела) случился припадок, который оказался результатом рака легких, поразившего мозг. Я организовал для него прием у разных специалистов, и мы узнали, что при агрессивном лечении его состояния, включая три-пять посещений больницы в неделю для химиотерапии, он проживет, возможно, четыре месяца. В конечном итоге Торч отказался от какого-либо лечения и просто принимал таблетки от отека мозга. Он переехал ко мне.

Мы провели следующие восемь месяцев, занимаясь множеством вещей, которые ему нравились, веселясь вместе так, как не было уже несколько десятилетий. Мы впервые сходили в Диснейленд. Мы тусовались дома. Торч был фанатом спорта, и он с удовольствием смотрел спортивные состязания и ел мою стряпню. Он даже немного набрал вес, питаясь своей любимой едой, а не больничной. У него не было серьезных болей, и он оставался в хорошем расположении духа. Однажды он не проснулся. Следующие три дня он провел в коме, а затем умер. Стоимость его медицинского обслуживания за эти восемь месяцев, за один препарат, который он принимал, составила около 20 долларов.

Torch не был врачом, но он знал, что хочет жизни качества, а не только количества. Разве большинство из нас не знают? Если и есть современное состояние ухода за больными в конце жизни, то это: смерть с достоинством. Что касается меня, то у моего врача есть выбор. Его было легко сделать, как и для большинства врачей. Не будет никакого героизма, и я уйду в эту спокойную ночь мягко. Как мой наставник Чарли. Как мой кузен Torch. Как мои коллеги-врачи.