Com Moren Els Metges

No és com la resta de nosaltres, però hauria de ser

Fa anys, Charlie, un ortopedista molt respectat i un mentor meu, va trobar un nus a l'estómac. Va fer que un cirurgià explorés la zona i el diagnòstic va ser càncer de pàncrees. Aquest cirurgià era un dels millors del país. Fins i tot havia inventat un nou procediment per a aquest càncer exacte que podria triplicar les probabilitats de supervivència de cinc anys d'un pacient, del 5% al ​​15%, encara que amb una mala qualitat de vida. Charlie no estava interessat. Va tornar a casa l'endemà, va tancar la seva consulta i no va tornar a posar els peus a un hospital. Es va centrar a passar temps amb la família i sentir-se el més bé possible. Uns mesos després, va morir a casa seva. No va rebre quimioteràpia, radiació o tractament quirúrgic. Medicare no va gastar gaire en ell.

No és un tema freqüent de discussió, però també moren els metges. I no moren com la resta de nosaltres. El que és inusual d'ells no és la quantitat de tractament que reben en comparació amb la majoria dels nord-americans, sinó el poc. Durant tot el temps que dediquen a defensar-se de la mort dels altres, tendeixen a ser bastant serens quan s'enfronten a la mort. Saben exactament què passarà, coneixen les opcions i, en general, tenen accés a qualsevol tipus d'atenció mèdica que puguin desitjar. Però van amb suavitat.

Per descomptat, els metges no volen morir; volen viure. Però saben prou de la medicina moderna per conèixer els seus límits. I saben prou de la mort com per saber el que més temen tots: morir de dolor i morir sol. N'han parlat amb les seves famílies. Volen estar segurs, quan arribi el moment, que no passarà cap mesura heroica, que mai experimentaran, durant els seus últims moments a la terra, algú trencant-se les costelles per intentar reanimar-los amb RCP (això és el que passa si la RCP es fa bé).

Gairebé tots els professionals mèdics han vist el que anomenem "atenció inútil" a les persones. És llavors quan els metges posen l'avantguarda de la tecnologia a una persona greument malalta prop del final de la vida. El pacient serà tallat, perforat amb tubs, connectat a màquines i agredit amb drogues. Tot això passa a la Unitat de Cures Intensives amb un cost de desenes de milers de dòlars al dia. El que compra és una misèria que no infligiríem a un terrorista. No puc comptar el nombre de vegades que els companys metges m'han dit, amb paraules que només varien lleugerament: "Prometeu-me si em trobeu així que em mataràs". Ho volen dir. Alguns personal mèdic porten medallons segellats amb "Sense codi" per dir als metges que no els realitzin RCP. Fins i tot l'he vist com un tatuatge.

Administrar una atenció mèdica que fa patir la gent és angoixant. Els metges estan entrenats per recopilar informació sense revelar cap dels seus propis sentiments, però en privat, entre altres metges, es desfogaran. "Com pot algú fer això als membres de la seva família?" preguntaran. Sospito que és una de les raons per les quals els metges tenen taxes més altes d'abús d'alcohol i depressió que els professionals de la majoria d'altres camps. Sé que és una de les raons per les quals vaig deixar de participar en l'atenció hospitalària durant els darrers 10 anys de la meva pràctica.

Com s'ha arribat a això: que els metges administren tantes cures que no voldrien per a ells mateixos? La resposta simple, o no tan simple, és aquesta: pacients, metges i el sistema.

Per veure com els pacients juguen un paper, imagineu un escenari en què algú ha perdut el coneixement i ha estat ingressat a una sala d'urgències. Com passa sovint, ningú no ha fet un pla per a aquesta situació, i els membres de la família sorpresos i espantats es veuen atrapats en un laberint d'opcions. Estan desbordats. Quan els metges pregunten si volen que es faci "tot", responen que sí. Llavors comença el malson. De vegades, una família realment vol dir "fer-ho tot", però sovint només vol dir "fer tot el que sigui raonable". El problema és que potser no sàpiguen què és raonable, ni, en la seva confusió i tristesa, ho preguntaran o escoltaran què els pot estar dient un metge. Per la seva banda, els metges dits de fer "tot" ho faran, sigui raonable o no.

L'escenari anterior és comú. Alimentar el problema són expectatives poc realistes del que poden aconseguir els metges. Molta gent pensa que la RCP és un salvavides fiable quan, de fet, els resultats solen ser dolents. M'han portat centenars de persones a la sala d'emergències després de fer-se una RCP. Exactament un, un home sa que no havia tingut problemes cardíacs (per a aquells que volen més informació, tenia un "pneumotòrax de tensió"), va sortir de l'hospital. Si un pacient pateix una malaltia greu, vellesa o una malaltia terminal, les probabilitats d'un bon resultat de la RCP són infinitesimals, mentre que les probabilitats de patiment són aclaparadores. El mal coneixement i les expectatives equivocades porten a moltes decisions dolentes.

Però, per descomptat, no només els pacients fan que aquestes coses passin. Els metges també tenen un paper facilitador. El problema és que fins i tot els metges que odien administrar cures inútils han de trobar una manera d'atendre els desitjos dels pacients i les famílies. Imagina't, una vegada més, la sala d'urgències amb els familiars dol, possiblement histèrics. No coneixen el metge. Establir confiança i confiança en aquestes circumstàncies és una cosa molt delicada. La gent està preparada per pensar que el metge està actuant per motius bàsics, intentant estalviar temps, diners o esforç, especialment si el metge aconsella contra un tractament addicional.

Alguns metges són comunicadors més forts que altres, i alguns metges són més ferms, però les pressions a les quals s'enfronten són similars. Quan em vaig enfrontar a circumstàncies que implicaven eleccions al final de la vida, vaig adoptar l'enfocament d'exposar només les opcions que pensava que eren raonables (com ho faria en qualsevol situació) tan aviat com fos possible. Quan els pacients o les famílies plantejaven eleccions poc raonables, discutia el tema en termes senzills que descriuen els inconvenients amb claredat. Si els pacients o les famílies encara insistien en els tractaments que considero inútils o nocius, m'oferiria a traslladar-los a un altre metge o hospital.

Hauria d'haver estat més contundent de vegades? Sé que algunes d'aquestes transferències encara em persegueixen. Un dels pacients als quals més estimava era un advocat d'una famosa família política. Tenia una diabetis severa i una circulació terrible i, en un moment donat, va desenvolupar una llaga dolorosa al peu. Coneixent els perills dels hospitals, vaig fer tot el possible per evitar que recorregués a la cirurgia. Tot i així, va buscar experts externs amb els quals no tenia cap relació. Sense saber tant d'ella com jo, van decidir fer-li una cirurgia de bypass als seus vasos sanguinis crònicament obstruïts a les dues cames. Això no va restablir la seva circulació i les ferides quirúrgiques no curarien. Els seus peus es van tornar gangrenats i va patir amputacions bilaterals de cames. Dues setmanes després, al famós centre mèdic on tot això havia passat, va morir.

És fàcil trobar errors tant als metges com als pacients en aquestes històries, però en molts aspectes totes les parts són simplement víctimes d'un sistema més gran que fomenta un tractament excessiu. En alguns casos desafortunats, els metges utilitzen el model de pagament per servei per fer tot el que poden, per inútil que sigui, per guanyar diners. Amb més freqüència, però, els metges tenen por dels litigis i fan el que se'ls demana, amb pocs comentaris, per evitar tenir problemes.

Fins i tot quan s'han fet els preparatius adequats, el sistema encara pot empassar gent. Un dels meus pacients era un home anomenat Jack, un home de 78 anys que feia anys que estava malalt i s'havia sotmès a uns 15 procediments quirúrgics importants. Em va explicar que mai, sota cap circumstància, va voler tornar a ser col·locat en màquines de suport vital. Un dissabte, però, Jack va patir un ictus massiu i va ser ingressat a urgències inconscient, sense la seva dona. Els metges van fer tot el possible per reanimar-lo i posar-lo en suport vital a l'UCI. Aquest va ser el pitjor malson de Jack. Quan vaig arribar a l'hospital i em vaig fer càrrec de la cura d'en Jack, vaig parlar amb la seva dona i amb el personal de l'hospital i vaig portar a la meva oficina notes amb les seves preferències d'atenció. Llavors vaig apagar les màquines de suport vital i em vaig asseure amb ell. Va morir dues hores després.

Fins i tot amb tots els seus desitjos documentats, Jack no havia mort com esperava. El sistema havia intervingut. Una de les infermeres, vaig saber més tard, fins i tot va denunciar a les autoritats que vaig desconnectar Jack com un possible homicidi. No en va sortir res, és clar; Els desitjos de Jack s'havien expressat explícitament, i havia deixat la documentació per demostrar-ho. Però la perspectiva d'una investigació policial és terrorífica per a qualsevol metge. Podria haver deixat molt més fàcilment a Jack amb suport vital en contra dels seus desitjos declarats, allargant la seva vida i el seu patiment unes quantes setmanes més. Fins i tot hauria guanyat una mica més de diners i Medicare hauria acabat amb una factura addicional de 500.000 dòlars. No és estrany que molts metges s'equivoquin pel costat del tractament excessiu.

Però els metges encara no es tracten massa. Veuen les conseqüències d'això constantment. Gairebé tothom pot trobar la manera de morir en pau a casa i el dolor es pot gestionar millor que mai. L'atenció hospitalària, que se centra a oferir als pacients malalts terminals comoditat i dignitat més que en cures inútils, ofereix a la majoria de les persones els últims dies molt millors. Sorprenentment, els estudis han descobert que les persones col·locades en atenció hospitalària sovint viuen més temps que les persones amb la mateixa malaltia que busquen cures actives. Recentment, em va sorprendre sentir a la ràdio que el famós reporter Tom Wicker havia "mort en pau a casa seva, envoltat de la seva família". Aquestes històries són, per sort, cada cop més habituals.

Fa uns quants anys, el meu cosí gran Torch (nascut a casa amb la llum d'una llanterna o torxa) va tenir una convulsió que va resultar ser el resultat d'un càncer de pulmó que li havia anat al cervell. Vaig fer que ell visités diversos especialistes i vam saber que amb un tractament agressiu de la seva condició, incloses de tres a cinc visites a l'hospital a la setmana per a quimioteràpia, viuria potser quatre mesos. Finalment, Torch va decidir no fer cap tractament i simplement va prendre pastilles per a la inflamació del cervell. Es va mudar amb mi.

Vam passar els vuit mesos següents fent un munt de coses que li van agradar, divertint-nos junts com no havíem tingut en dècades. Vam anar a Disneyland, la seva primera vegada. Passaríem l'estona a casa. Torch era un fan dels esports, i estava molt content de veure esports i menjar-me la cuina. Fins i tot va guanyar una mica de pes, menjant els seus aliments preferits en lloc dels de l'hospital. No tenia cap dolor greu i es va mantenir animat. Un dia, no es va despertar. Va passar els tres dies següents dormint com un coma i després va morir. El cost de la seva atenció mèdica durant aquests vuit mesos, per l'únic medicament que estava prenent, va ser d'uns 20 dòlars.

Torch no era metge, però sabia que volia una vida de qualitat, no només quantitat. La majoria de nosaltres no? Si hi ha un estat de l'art de l'atenció al final de la vida, és aquest: la mort amb dignitat. Pel que fa a mi, el meu metge té les meves opcions. Eren fàcils de fer, com ho són per a la majoria de metges. No hi haurà heroicitats, i entraré suaument en aquesta bona nit. Com el meu mentor Charlie. Com el meu cosí Torch. Com els meus companys metges.