Kako Umiru liječnici

Nije kao kod nas ostalih, ali trebalo bi biti

Prije mnogo godina, Charlie, vrlo cijenjeni ortoped i moj mentor, pronašao je kvržicu u želucu. Zamolio je kirurga da pregleda to područje i dijagnoza je bila rak gušterače. Taj je kirurg bio jedan od najboljih u zemlji. Čak je izumio novi postupak za taj isti rak koji je mogao utrostručiti petogodišnje izglede za preživljavanje pacijenta - s 5 posto na 15 posto - iako uz lošu kvalitetu života. Charlie nije bio zainteresiran. Sljedećeg dana otišao je kući, zatvorio svoju ordinaciju i više nikada nije kročio u bolnicu. Usredotočio se na provođenje vremena s obitelji i na to da se osjeća što bolje. Nekoliko mjeseci kasnije, umro je kod kuće. Nije primio kemoterapiju, zračenje ni kirurško liječenje. Medicare nije puno trošio na njega.

Nije česta tema razgovora, ali i liječnici umiru. I ne umiru kao mi ostali. Ono što je neobično kod njih nije koliko liječenja dobivaju u usporedbi s većinom Amerikanaca, već koliko malo. Za sve vrijeme koje provode braneći se od smrti drugih, obično su prilično spokojni kada se sami suoče sa smrću. Točno znaju što će se dogoditi, znaju izbore i općenito imaju pristup bilo kojoj vrsti medicinske skrbi koju bi mogli poželjeti. Ali odlaze nježno.

Naravno, liječnici ne žele umrijeti; žele živjeti. Ali dovoljno znaju o modernoj medicini da znaju njezine granice. I dovoljno znaju o smrti da znaju čega se svi ljudi najviše boje: umiranja u bolovima i umiranja u samoći. O tome su razgovarali sa svojim obiteljima. Žele biti sigurni, kada dođe vrijeme, da se neće dogoditi nikakve herojske mjere - da nikada neće doživjeti, tijekom svojih posljednjih trenutaka na zemlji, da im netko slomi rebra u pokušaju da ih oživi kardiopulmonalnom reanimacijom (to se događa ako se kardiopulmonalna reanimacija izvede ispravno).

Gotovo svi medicinski stručnjaci vidjeli su ono što nazivamo „uzaludnom njegom“ kako se provodi na ljudima. Tada liječnici primjenjuju najsuvremeniju tehnologiju na teško bolesnu osobu pri kraju života. Pacijent će biti prerezan, probušen cijevima, spojen na aparate i napadnut lijekovima. Sve se to događa na Odjelu intenzivne njege po cijeni od desetaka tisuća dolara dnevno. Ono što se time kupuje je bijeda koju ne bismo nanijeli teroristu. Ne mogu izbrojati koliko su mi puta kolege liječnici rekli, riječima koje se samo neznatno razlikuju: „Obećajte mi ako me nađete ovakvog da ćete me ubiti.“ Oni to misle ozbiljno. Neki medicinski djelatnici nose medaljone s natpisom „NEMA KODOVA“ kako bi liječnicima rekli da im ne izvode KPR. Čak sam to vidio i kao tetovažu.

Pružanje medicinske skrbi koja uzrokuje patnju ljudi je mučno. Liječnici su obučeni za prikupljanje informacija bez otkrivanja vlastitih osjećaja, ali u privatnosti, među kolegama liječnicima, izjašnjavat će se. „Kako itko može to učiniti članovima svoje obitelji?“, pitat će. Sumnjam da je to jedan od razloga zašto liječnici imaju veće stope zlouporabe alkohola i depresije nego profesionalci u većini drugih područja. Znam da je to jedan od razloga zašto sam prestao sudjelovati u bolničkoj skrbi posljednjih 10 godina svoje prakse.

Kako je došlo do ovoga - da liječnici pružaju toliko skrbi koju ne bi htjeli za sebe? Jednostavan, ili ne tako jednostavan, odgovor je sljedeći: pacijenti, liječnici i sustav.

Kako biste vidjeli kakvu ulogu pacijenti igraju, zamislite scenarij u kojem je netko izgubio svijest i primljen je na hitnu. Kao što je često slučaj, nitko nije napravio plan za ovu situaciju, a šokirani i prestrašeni članovi obitelji nađu se uhvaćeni u labirintu izbora. Preplavljeni su. Kad liječnici pitaju žele li da se „sve“ učini, odgovore da. Tada počinje noćna mora. Ponekad obitelj zapravo misli „učiniti sve“, ali često samo misle „učiniti sve što je razumno“. Problem je u tome što možda ne znaju što je razumno, niti će, u svojoj zbunjenosti i tuzi, pitati o tome ili čuti što im liječnik govori. Sa svoje strane, liječnici kojima je rečeno da učine „sve“ će to i učiniti, bez obzira je li to razumno ili ne.

Gornji scenarij je uobičajen. Problemu doprinose nerealna očekivanja o tome što liječnici mogu postići. Mnogi ljudi smatraju da je oživljavanje pouzdan spas, dok su zapravo rezultati obično loši. Stotine ljudi dovedeno mi je na hitnu nakon što su primili oživljavanje. Samo jedan, zdrav čovjek koji nije imao srčanih problema (za one koji žele detalje, imao je "tenzijski pneumotoraks"), izašao je iz bolnice. Ako pacijent pati od teške bolesti, starosti ili terminalne bolesti, šanse za dobar ishod oživljavanja su male, dok su šanse za patnju ogromne. Loše znanje i pogrešna očekivanja dovode do mnogih loših odluka.

Ali naravno, nisu samo pacijenti ti koji uzrokuju te stvari. Liječnici također igraju ulogu omogućavanja. Problem je u tome što čak i liječnici koji mrze pružati uzaludnu skrb moraju pronaći način da se pozabave željama pacijenata i obitelji. Zamislite, još jednom, hitnu pomoć s tim ožalošćenim, moguće histeričnim, članovima obitelji. Oni ne poznaju liječnika. Uspostavljanje povjerenja u takvim okolnostima vrlo je delikatna stvar. Ljudi su spremni pomisliti da liječnik djeluje iz niskih motiva, pokušavajući uštedjeti vrijeme, novac ili trud, posebno ako liječnik savjetuje protiv daljnjeg liječenja.

Neki su liječnici bolji komunikatori od drugih, a neki su liječnici uporniji, ali pritisci s kojima se svi suočavaju su slični. Kad sam se suočio s okolnostima koje uključuju izbore na kraju života, usvojio sam pristup iznošenja samo opcija za koje sam smatrao da su razumne (kao što bih učinio u bilo kojoj situaciji) što je ranije moguće u procesu. Kad bi pacijenti ili obitelji spomenuli nerazumne izbore, raspravljao bih o problemu laičkim jezikom koji bi jasno prikazivao nedostatke. Ako bi pacijenti ili obitelji i dalje inzistirali na liječenju koje sam smatrao besmislenim ili štetnim, ponudio bih im prebacivanje skrbi drugom liječniku ili bolnici.

Jesam li ponekad trebao biti snažniji? Znam da me neki od tih transfera još uvijek proganjaju. Jedna od pacijentica koju sam najviše volio bila je odvjetnica iz poznate političke obitelji. Imala je teški dijabetes i lošu cirkulaciju, a u jednom trenutku razvila je bolnu ranu na stopalu. Znajući za opasnosti bolnica, učinio sam sve što sam mogao da je spriječim da pribjegne operaciji. Ipak, potražila je vanjske stručnjake s kojima nisam imao nikakav odnos. Ne znajući o njoj toliko koliko ja, odlučili su izvesti bypass operaciju na njezinim kronično začepljenim krvnim žilama u obje noge. To joj nije obnovilo cirkulaciju, a kirurške rane nisu zacjeljivale. Stopala su joj postala gangrenozna i podnijela je bilateralne amputacije nogu. Dva tjedna kasnije, u poznatom medicinskom centru u kojem se sve to dogodilo, umrla je.

Lako je pronaći grešku i liječnicima i pacijentima u takvim pričama, ali u mnogim aspektima sve strane su jednostavno žrtve većeg sustava koji potiče pretjerano liječenje. U nekim nesretnim slučajevima, liječnici koriste model naplate usluge kako bi učinili sve što mogu, bez obzira koliko besmisleno bilo, kako bi zaradili novac. Međutim, češće se liječnici boje sudskih sporova i rade sve što se od njih traži, uz malo povratnih informacija, kako bi izbjegli probleme.

Čak i kada su napravljene prave pripreme, sustav i dalje može progutati ljude. Jedan od mojih pacijenata bio je čovjek po imenu Jack, 78-godišnjak koji je godinama bio bolestan i prošao je oko 15 velikih kirurških zahvata. Objasnio mi je da nikada, ni pod kojim okolnostima, više ne želi biti priključen na aparate za održavanje života. Međutim, jedne subote Jack je doživio masivni moždani udar i primljen je na hitnu pomoć bez svijesti, bez supruge. Liječnici su učinili sve što su mogli da ga reanimiraju i stave na aparate za održavanje života na intenzivnoj njezi. Ovo je bila Jackova najgora noćna mora. Kad sam stigao u bolnicu i preuzeo Jackovu skrb, razgovarao sam s njegovom suprugom i bolničkim osobljem, donoseći bilješke iz svoje ordinacije s njegovim preferencijama u vezi s njegom. Zatim sam isključio aparate za održavanje života i sjedio s njim. Umro je dva sata kasnije.

Čak i uz sve dokumentirane želje, Jack nije umro kako se nadao. Sustav je intervenirao. Kasnije sam saznao da je jedna od medicinskih sestara čak prijavila vlastima moje isključivanje Jacka kao moguće ubojstvo. Naravno, ništa od toga nije bilo; Jackove želje bile su izričito navedene, a on je ostavio papire kao dokaz. Ali izgledi za policijsku istragu zastrašujući su za svakog liječnika. Puno sam lakše mogao ostaviti Jacka na aparatima protiv njegovih izrečenih želja, produživši mu život i patnju za još nekoliko tjedana. Čak bih zaradio i malo više novca, a Medicare bi na kraju imao dodatni račun od 500.000 dolara. Nije ni čudo što mnogi liječnici griješe u pretjeranom liječenju.

Ali liječnici se i dalje ne pretjeruju s liječenjem. Stalno vide posljedice toga. Gotovo svatko može pronaći način da umre u miru kod kuće, a bol se može kontrolirati bolje nego ikad. Hospicijska skrb, koja se usredotočuje na pružanje udobnosti i dostojanstva terminalno bolesnim pacijentima, a ne na uzaludne lijekove, većini ljudi pruža puno bolje posljednje dane. Nevjerojatno, studije su otkrile da ljudi smješteni u hospicijsku skrb često žive dulje od ljudi s istom bolešću koji traže aktivno izlječenje. Nedavno sam bio zapanjen kad sam na radiju čuo da je poznati novinar Tom Wicker "mirno umro kod kuće, okružen obitelji". Takve su priče, srećom, sve češće.

Prije nekoliko godina, moj stariji rođak Torch (rođen kod kuće uz svjetlo baterijske lampe - ili svjetiljke) imao je napadaj koji se pokazao kao posljedica raka pluća koji je zahvatio mozak. Dogovorio sam s njim preglede kod raznih specijalista i saznali smo da će uz agresivno liječenje njegovog stanja, uključujući tri do pet posjeta bolnici tjedno radi kemoterapije, živjeti možda četiri mjeseca. Na kraju se Torch odlučio protiv bilo kakvog liječenja i jednostavno je uzimao tablete za oticanje mozga. Preselio se k meni.

Sljedećih osam mjeseci proveli smo radeći hrpu stvari u kojima je uživao, zabavljajući se zajedno kao što nismo imali desetljećima. Išli smo u Disneyland, njegov prvi put. Družili bismo se kod kuće. Torch je bio fanatik za sportom i bio je jako sretan što može gledati sport i jesti moju hranu. Čak se i malo udebljao, jedući svoju omiljenu hranu umjesto bolničke. Nije imao ozbiljnih bolova i ostao je vedar. Jednog dana se nije probudio. Sljedeća tri dana proveo je u komi, a zatim je umro. Trošak njegove medicinske skrbi za tih osam mjeseci, za jedan lijek koji je uzimao, iznosio je oko 20 dolara.

Torch nije bio liječnik, ali znao je da želi kvalitetan, a ne samo kvantitativan život. Zar ne većina nas? Ako postoji najsuvremenija skrb za kraj života, to je ovo: smrt s dostojanstvom. Što se mene tiče, moj liječnik ima moje izbore. Bilo ih je lako donijeti, kao i većini liječnika. Neće biti herojstva i ući ću polako u tu laku noć. Poput svog mentora Charlieja. Poput svog rođaka Torcha. Poput mojih kolega liječnika.