Hogyan Halnak Meg Az Orvosok

Nem olyan, mint a többiek, de annak kellene lennie

Évekkel ezelőtt Charlie, egy nagyra becsült ortopéd szakorvos és egy mentorom, egy csomót talált a gyomrában. Meghívott egy sebészt, hogy vizsgálja meg a területet, és a diagnózis hasnyálmirigyrák volt. Ez a sebész az ország egyik legjobbja volt. Még egy új eljárást is feltalált erre a ráktípusra, amely megháromszorozhatja a beteg ötéves túlélési esélyét – 5 százalékról 15 százalékra –, bár rossz életminőség mellett. Charlie-t ez nem érdekelte. Másnap hazament, bezárta a praxisát, és soha többé nem tette be a lábát kórházba. Arra koncentrált, hogy időt töltsön a családjával, és a lehető legjobban érezze magát. Néhány hónappal később otthon halt meg. Nem kapott kemoterápiát, sugárkezelést vagy műtéti kezelést. A Medicare nem költött rá sokat.

Nem gyakori téma, de az orvosok is meghalnak. És nem úgy halnak meg, mint mi. Ami szokatlan bennük, az nem az, hogy mennyi kezelést kapnak a legtöbb amerikaihoz képest, hanem az, hogy milyen keveset. Annak ellenére, hogy mennyi időt töltenek mások halálának elhárításával, ők maguk általában meglehetősen nyugodtak, amikor a halállal szembesülnek. Pontosan tudják, mi fog történni, ismerik a választási lehetőségeket, és általában mindenféle orvosi ellátáshoz hozzáférnek, amire csak szükségük van. De óvatosan cselekszenek.

Természetesen az orvosok nem meghalni akarnak; élni akarnak. De eleget tudnak a modern orvoslásról ahhoz, hogy ismerjék a korlátait. És eleget tudnak a halálról ahhoz, hogy tudják, mitől félnek az emberek a legjobban: a fájdalomtól és a magánytól. Beszéltek erről a családjukkal. Biztosak akarnak lenni abban, hogy amikor eljön az idő, nem történnek hősies lépések – hogy soha ne kelljen megtapasztalniuk földi életük utolsó pillanataiban, hogy valaki eltörje a bordáikat, miközben újraélesztéssel próbálják őket újraéleszteni (ez történik, ha az újraélesztést helyesen végzik).

Szinte minden egészségügyi szakember látott már olyat, amit „hiábavaló ellátásnak” nevezünk. Ilyenkor az orvosok a legmodernebb technológiát alkalmazzák egy súlyosan beteg ember életének vége felé. A beteget felvágják, csövekkel átszúrják, gépekre kötik, és gyógyszerekkel bántalmazzák. Mindez az intenzív osztályon történik, napi tízezrek dollárjába kerülve. Amit kapunk, az olyan szenvedés, amit egy terroristának nem okoznánk. Nem tudom megszámolni, hányszor mondták nekem orvostársaim – olyan szavakkal, amelyek csak kismértékben térnek el az eredetitől –: „Ígérd meg, ha így találsz, hogy megölsz.” Komolyan gondolják. Néhány egészségügyi személyzet „NINCS KÓD” feliratú medálokat visel, hogy megmondja az orvosoknak, ne végezzenek rajtuk újraélesztést. Még tetoválásként is láttam már.

Gyötrelmes olyan orvosi ellátást nyújtani, ami szenvedést okoz az embereknek. Az orvosokat arra képezik ki, hogy információkat gyűjtsenek anélkül, hogy felfednék saját érzéseiket, de négyszemközt, orvostársaik között kiadják magukból a feszültséget. „Hogy teheti bárki ilyet a családtagjaival?” – kérdezik. Gyanítom, hogy ez az egyik oka annak, hogy az orvosok körében magasabb az alkoholproblémák és a depresszió előfordulási aránya, mint a legtöbb más területen dolgozó szakembereknél. Tudom, hogy ez az egyik oka annak, hogy a praxisom elmúlt 10 évében abbahagytam a kórházi ellátást.

Hogyan jutottunk idáig – hogy az orvosok annyi ellátást nyújtanak, amennyit maguknak nem is akarnának? Az egyszerű, vagy nem is annyira egyszerű válasz a következő: betegek, orvosok és a rendszer.

Hogy megértsük, milyen szerepet játszanak a betegek a helyzetben, képzeljünk el egy olyan forgatókönyvet, amelyben valaki elvesztette az eszméletét, és sürgősségire került. Mint oly gyakran, senki sem készített tervet erre a helyzetre, és a sokkos és rémült családtagok a választási lehetőségek útvesztőjében találják magukat. Túlterheltek. Amikor az orvosok megkérdezik, hogy azt akarják-e, hogy „mindent” megtegyenek, igennel válaszolnak. Aztán elkezdődik a rémálom. Néha egy család valójában azt gondolja, hogy „mindent meg kell tenni”, de gyakran csak azt, hogy „mindent meg kell tenni, ami ésszerű”. A probléma az, hogy lehet, hogy nem tudják, mi az ésszerű, és zavarodottságukban és bánatukban nem is kérdeznek rá, vagy nem hallgatják meg, amit az orvos mond nekik. Ami az orvosokat illeti, ha azt mondják nekik, hogy „mindent” meg kell tenniük, az meg is fogja tenni, akár ésszerű, akár nem.

A fenti forgatókönyv egy gyakori eset. A problémát az orvosokkal szemben támasztott irreális elvárások is erősítik. Sokan megbízható életmentőnek tartják az újraélesztést, miközben a valóságban az eredmények általában rosszak. Több száz embert hoztak már hozzám a sürgősségire újraélesztés után. Pontosan egy, egy egészséges férfi, akinek nem voltak szívproblémái (azoknak, akik részleteket szeretnének, „tenziós pneumothoraxa” volt), kisétált a kórházból. Ha egy beteg súlyos betegségben, idős korban vagy halálos betegségben szenved, az újraélesztés jó kimenetelének esélye végtelenül kicsi, míg a szenvedés esélye elsöprő. A hiányos ismeretek és a téves elvárások sok rossz döntéshez vezetnek.

Természetesen nem csak a betegek teszik lehetővé ezeket a dolgokat. Az orvosok is szerepet játszanak ebben. A baj az, hogy még azok az orvosok is, akik nem szívesen nyújtanak hiábavaló ellátást, meg kell találniuk a módját, hogy figyelembe vegyék a betegek és családjaik kívánságait. Képzeljük el ismét a sürgősségi osztályt a gyászoló, esetleg hisztérikus családtagokkal. Nem ismerik az orvost. A bizalom és a bizalom megteremtése ilyen körülmények között nagyon kényes dolog. Az emberek hajlamosak azt hinni, hogy az orvos aljas indítékokból cselekszik, időt, pénzt vagy energiát próbál megtakarítani, különösen akkor, ha az orvos a további kezelés ellenjavall.

Vannak orvosok, akik jobban kommunikálnak, mint mások, és vannak, akik hajthatatlanabbak, de a nyomás, amivel mindannyian szembesülnek, hasonló. Amikor életvégi döntésekkel járó helyzetekkel szembesültem, azt a megközelítést alkalmaztam, hogy a folyamat lehető leghamarabbi szakaszában csak azokat a lehetőségeket vázoltam fel, amelyeket ésszerűnek tartottam (ahogy bármilyen helyzetben tenném). Amikor a betegek vagy a családok ésszerűtlen döntéseket hoztak fel, közérthetően megbeszéltem a kérdést, világosan bemutatva a hátrányokat. Ha a betegek vagy a családok továbbra is ragaszkodtak azokhoz a kezelésekhez, amelyeket értelmetlennek vagy károsnak tartottam, felajánlottam, hogy átadom az ellátásukat egy másik orvosnak vagy kórháznak.

Erőteljesebbnek kellett volna lennem időnként? Tudom, hogy ezek az áthelyezések még mindig kísértenek. Az egyik páciensem, akit a legjobban szerettem, egy híres politikai családból származó ügyvéd volt. Súlyos cukorbetegségben és szörnyű keringési problémákban szenvedett, és egy ponton fájdalmas seb keletkezett a lábán. Ismerve a kórházak veszélyeit, mindent megtettem, hogy ne folyamodjon műtéthez. Ennek ellenére külső szakértőket keresett fel, akikkel nekem nem volt kapcsolatom. Mivel nem tudtam róla annyit, mint én, úgy döntöttek, hogy bypass műtétet hajtanak végre a krónikusan elzáródott ereiben mindkét lábában. Ez nem állította helyre a keringését, és a műtéti sebek nem gyógyultak. A lábai üszkössé váltak, és kétoldali lábamputációra volt szükség. Két héttel később, abban a híres orvosi központban, ahol mindez történt, meghalt.

Könnyű hibát találni mind az orvosokban, mind a betegekben az ilyen történetekben, de sok szempontból minden fél egyszerűen egy nagyobb rendszer áldozata, amely a túlzott kezelést ösztönzi. Bizonyos sajnálatos esetekben az orvosok a szolgáltatásalapú díjazás modelljét alkalmazzák, hogy mindent megtegyenek, bármennyire is értelmetlen, a pénzkeresés érdekében. Gyakoribb azonban az, hogy az orvosok félnek a perektől, és mindent megtesznek, amit kérnek tőlük, kevés visszajelzéssel, hogy elkerüljék a bajt.

Még ha a megfelelő előkészületek megtörténtek is, a rendszer akkor is képes elnyelni az embereket. Az egyik páciensem egy Jack nevű férfi volt, egy 78 éves, évek óta beteg, és körülbelül 15 nagyobb műtéten esett át. Elmagyarázta nekem, hogy soha, semmilyen körülmények között nem akar újra életfenntartó gépre kapcsolni. Egy szombaton azonban Jack súlyos stroke-ot kapott, és eszméletlenül, a felesége nélkül került a sürgősségire. Az orvosok mindent megtettek, hogy újraélesszék, és az intenzív osztályra helyezzék életfenntartó gépre. Ez volt Jack legrosszabb rémálma. Amikor megérkeztem a kórházba, és átvettem Jack ellátását, beszéltem a feleségével és a kórházi személyzettel, bevittem a jegyzeteimet az ellátási preferenciáival. Aztán kikapcsoltam az életfenntartó gépeket, és leültem mellé. Két órával később meghalt.

Annak ellenére, hogy minden kívánságát dokumentálták, Jack mégsem úgy halt meg, ahogy remélte. A rendszer közbelépett. Később megtudtam, hogy az egyik ápolónő még azt is jelentette a hatóságoknak, hogy Jacket kihúztam a konnektorból, mint lehetséges gyilkosságot. Természetesen semmi sem lett belőle; Jack kívánságait világosan megfogalmazta, és a papírmunkát is otthagyta bizonyításul. De a rendőrségi nyomozás gondolata rémisztő minden orvos számára. Sokkal könnyebben hagyhattam volna Jacket életben tartó gépen a kimondott kívánsága ellenére, meghosszabbítva ezzel az életét és a szenvedését néhány héttel. Még egy kicsit több pénzt is kerestem volna, és a Medicare további 500 000 dolláros számlát kapott volna. Nem csoda, hogy sok orvos a túlkezelés mellett dönt.

De az orvosok még mindig nem kezelik magukat túl. Állandóan látják ennek következményeit. Szinte bárki találhat módot arra, hogy békében haljon meg otthon, és a fájdalmat minden eddiginél jobban lehet kezelni. A hospice ellátás, amely a halálos beteg betegek kényelmére és méltóságára összpontosít, a hiábavaló gyógymódok helyett, a legtöbb embernek sokkal jobb utolsó napjait biztosítja. Megdöbbentő módon tanulmányok kimutatták, hogy a hospice ellátásba helyezett emberek gyakran tovább élnek, mint azok az ugyanabban a betegségben szenvedők, akik aktív gyógymódot keresnek. Megdöbbentő volt nemrég a rádióban hallani, hogy a híres riporter, Tom Wicker „békésen halt meg otthon, családja körében”. Az ilyen történetek szerencsére egyre gyakoribbak.

Néhány évvel ezelőtt idősebb unokatestvérem, Torch (aki otthon született egy zseblámpa – vagy más néven fáklya – fényénél) rohamot kapott, amiről kiderült, hogy az agyát ért tüdőrák következménye. Elintéztem, hogy felkeresse különböző szakorvosok, és megtudtuk, hogy agresszív kezeléssel, beleértve a heti három-öt kórházi kemoterápiás látogatást, talán négy hónapig is élhet. Végül Torch úgy döntött, hogy nem kezel semmilyen kezelést, és egyszerűen tablettákat szedett az agyduzzanat ellen. Hozzám költözött.

A következő nyolc hónapot egy csomó olyan dologgal töltöttük, amit élvezett, évtizedek óta nem szórakoztunk együtt. Elmentünk Disneylandbe, először volt vele. Otthon lógtunk. Torch sportőrült volt, és nagyon boldogan nézett sportot és evett a főztömből. Még egy kicsit hízott is, mivel a kedvenc ételeit ette a kórházi ételek helyett. Nem voltak komoly fájdalmai, és jókedvű maradt. Egyik nap nem ébredt fel. A következő három napot kómaszerű alvásban töltötte, majd meghalt. Az orvosi ellátásának költsége ebben a nyolc hónapban, az egyetlen gyógyszer miatt, amit szedett, körülbelül 20 dollárba került.

Torch nem volt orvos, de tudta, hogy minőségi életet akar, nem csak mennyiségiet. Nem így van a legtöbben? Ha létezik a halálvégi ellátás csúcstechnológiája, az ez: méltósággal meghalni. Ami engem illet, az orvosomnak vannak döntései. Könnyű volt meghozni őket, ahogy a legtöbb orvosnak is. Nem lesznek hőstettek, és gyengéden fogok belenyugodni abba a jó éjszakába. Mint a mentorom, Charlie. Mint az unokatestvérem, Torch. Mint az orvostársaim.